Szanse i wyzwania w leczeniu raka płuca

Rak płuca to najczęstsza przyczyna śmierci z powodu chorób nowotworowych w Polsce, tak wśród kobiet, jak i mężczyzn: w 2021 roku zmarło 20 841 osób, a 20 572 usłyszały tę diagnozę. Rak płuca odpowiada za 13 proc. wszystkich nowych przypadków zachorowań na nowotwory złośliwe i aż 22 proc. zgonów związanych z nowotworami; należy do najgorzej rokujących nowotworów złośliwych. Średni czas od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy sięga nawet siedmiu miesięcy, co znacząco wpływa na rokowania pacjentów; aż ok. 80–85 proc. przypadków rozpoznawanych jest w stanie zaawansowanym.

Dostęp do badań diagnostycznych, takich jak tomografia komputerowa, jest nierównomierny – różnice w czasie oczekiwania między województwami mogą sięgać trzech tygodni. Tymczasem szybkie rozpoznanie choroby jest kluczowe dla skuteczności leczenia i szansy na dłuższe przeżycie chorych.

Jak wskazują eksperci, w świetle najnowszych doniesień naukowych leczenie okołooperacyjne, obejmujące zarówno terapię przed-, jak i pooperacyjną, pozwala na znaczące wydłużenie przeżycia całkowitego pacjentów. Właściwie wdrożona strategia leczenia skojarzonego może poprawić efektywność interwencji chirurgicznej i zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby.

Co zrobić, by zapewnić pacjentom diagnozę i leczenie na początkowym etapie choroby? Na czym polega leczenie okołooperacyjne? Dlaczego warto je uwzględniać w przypadku interwencji chirurgicznej? Jakie warunki muszą być spełnione, aby chory otrzymał leczenie okołooperacyjne? O tych zagadnieniach dyskutowali uczestnicy debaty „Rak płuca – leczenie okołooperacyjne: szanse, wyzwania”, która odbyła się w redakcji „Rzeczpospolitej”.

Czytaj więcej

Profilaktyka

Program „Moje Zdrowie”. Będzie system "kija i marchewki" dla POZ

W przyszłym roku Ministerstwo Zdrowia planuje wdrożenie mechanizmów, które zachęcą przychodnie PO...

Terapie okołooperacyjne

Mateusz Oczkowski, zastępca dyrektora Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji w Ministerstwie Zdrowia (MZ), zauważył, że w ostatnich latach zdecydowanie poprawiła się dostępność terapii w raku płuca, pojawiło się kilkadziesiąt schematów leczenia. Mówił także o programie lekowym (to świadczenie gwarantowane), który obejmuje terapie najdroższe, celowane. Zwrócił uwagę, na terapie okołooperacyjne, które w polskim systemie refundacyjnym istnieją od ok. trzech lat.

– Jest ich coraz więcej, badania kliniczne przesuwają się w tę stronę. Po wnioskach refundacyjnych widzimy zmianę. Wcześniej dotyczyły leczenia adjuwantowego, czyli pooperacyjnego, teraz widzimy tendencję leczenia neoadjuwantowego, czyli najlepszego przed operacją, albo leczenia kompleksowego, łączącego leczenie adjuwantowe z neoadjuwantowym. W programach lekowych istnieją takie schematy, m.in. w raku piersi czy czerniaku – mówił Mateusz Oczkowski.

Dodał, że obecnie w programie lekowym dotyczącym raka płuca jest ok. 12 tys. pacjentów, co oznacza, że jest to największy program tego typu pod względem liczby pacjentów, a także wydatków płatnika publicznego: przekraczają one już 1 mld zł i będą rosły. – Wśród pacjentów istotna grupa, bo 1200 osób, czyli 10 proc., korzysta z leczenia okołooperacyjnego. W programie mamy zarówno leczenie niedrobnokomórkowego raka płuca, jak i drobnokomórkowego – podkreślił dyr. Oczkowski.

Przyznał, że MZ podchodziło do tych terapii z pewną rezerwą, ale teraz widzi, że „jest to ogromna inwestycja, bo pacjent otrzymuje szansę na całkowite wyleczenie”. – Dlatego od kilku lat bardzo mocno inwestujemy w to leczenie. Bardzo zależy nam na terapiach z krótkim horyzontem czasowym, bardzo skutecznych. Najlepiej, gdyby to było leczenie przedoperacyjne. Najlepsza jest profilaktyka, jak najwcześniejsza diagnoza i leczenie, kiedy medycyna naprawcza nie jest w ogóle wykorzystywana – zaznaczył.

Jego zdaniem pacjentów onkologicznych czeka prawdziwa rewolucja dzięki zbliżającej się generyzacji produktów, co oznacza spadek cen nawet do 90 proc. – w immunoterapii jest to perspektywa trzech lat. Leczenie obejmie wówczas o wiele większą grupę pacjentów prawdopodobnie nie w programie lekowym, lecz w katalogu chemioterapii, który jest dostępny w większej liczbie ośrodków.

Skrining płuca

O wartości profilaktyki, także w kontekście planowanego na połowę roku startu programu badań przesiewowych (skriningowych), mówił prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, kierownik Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, członek Rady ds. Zwalczania Chorób Nowotworowych. Program będzie skierowany do osób w wieku 55–74 lat, palących papierosy, z minimalną historią palenia co najmniej 20 paczkolat (paczkorok to liczba wypalanych paczek papierosów na dobę pomnożona przez lata nałogu) oraz osób będących nie dłużej niż 15 lat w abstynencji nikotynowej. Dodatkowym czynnikiem będzie przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), która często jest efektem palenia; wśród takich chorych zapadalność na raka płuca jest czterokrotnie wyższa.

Joanna Frątczak-Kazana, menedżerka ds. komunikacji, wicedyrektora Onkofundacji Alivia, wskazała słabe punkty systemu. Jak mówiła, choć skrining w Polsce istnieje, to zaledwie w 26 ośrodkach, więc działa jak pilotaż.

– Dopóki będziemy go prowadzić w kilkunastu czy kilkudziesięciu ośrodkach, skala będzie zbyt mała. Program skriningowy ma sens, kiedy jesteśmy w stanie objąć nim całą populację, która się do niego kwalifikuje. I na to czekamy – wskazała menedżerka. – Druga kwestia związana z niskodawkową tomografią komputerową i badaniami przesiewowymi w kierunku wykrycia raka płuca dotyczy komunikacji. Nie wystarczy kampania w mediach i jej połączenie z innymi działaniami komunikacyjnymi MZ. Profilaktyka w Polsce jest bardzo rozproszona, decydują o niej różne instytucje i organy, decyzje są podejmowane na różnym poziomie: czasem przez samorządy, czasem przez MZ czy NFZ, a tak naprawdę nikt za nią nie odpowiada. Jeszcze nie słyszałam, by ktokolwiek był rozliczany na przykład na podstawie zgłaszalności na badania, choćby takie jak cytologia. Jeżeli ktoś płaci za świadczenia, to powinien też móc stawiać wymagania. Celem jest poprawa zgłaszalności na badania. Po trzecie, całkowicie niewykorzystana pozostaje POZ. Nie chodzi tylko o skrining w kierunku raka płuca, ale również innych nowotworów. Już na poziomie POZ brak jest zaleceń, które byłyby przestrzegane i monitorowane w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów. W efekcie obecnej sytuacji często mija sześć miesięcy albo więcej, zanim pacjent zostanie zdiagnozowany – wymieniała Joanna Frątczak-Kazana.

Jej zdaniem, dopóki nie będzie strategii działania na rzecz wykrywania chorób nowotworowych, w tym raka płuca, realnie niewiele się zmieni.

– Druga kwestia związana z niskodawkową tomografią komputerową i badaniami przesiewowymi w kierunku raka płuca dotyczy komunikacji. Nie wystarczy kampania czy połączenie projektu z innymi działaniami MZ. Profilaktyka w Polsce jest bardzo rozproszona, decydują o niej różne instytucje i organy, decyzje są podejmowane na różnym poziomie: czasem przez samorządy, czasem przez MZ czy NFZ, a tak naprawdę nikt za nią nie odpowiada. Jeszcze nie słyszałam, by ktokolwiek był rozliczany na przykład na podstawie zgłaszalności na badania, choćby takie jak cytologia. Jeżeli ktoś płaci za kampanię, to powinien też móc stawiać wymagania. Celem jest poprawa zgłaszalności na badania.

Jak podkreśla Frątczak-Kazana, „całkowicie niewykorzystana pozostaje POZ (podstawowa opieka zdrowotna – red.). Nie chodzi tylko o skrining w kierunku raka płuca, ale również innych nowotworów. Już na poziomie POZ brak jest zaleceń, które byłyby przestrzegane i monitorowane w kierunku wczesnego wykrywania nowotworów. W efekcie obecnej sytuacji często mija sześć miesięcy albo więcej, zanim pacjent zostanie zdiagnozowany”.

Zdaniem Frątczak-Kazany, dopóki nie będzie strategii działania na rzecz wykrywania chorób nowotworowych, w tym raka płuca, realnie niewiele się zmieni.

Czytaj więcej

Profilaktyka

Polska wydaje na profilaktykę najmniej w Europie w przeliczeniu na mieszkańca

W profilaktyce zdrowotnej oprócz pieniędzy niezbędne jest przekonywanie Polaków, by badali się sy...

Szansa w ośrodkach specjalistycznych

Zdaniem Aleksandry Wilk, dyrektorki sekcji raka płuca w Fundacji „To Się Leczy”, przedstawiona diagnoza wskazuje na potrzebę funkcjonowania LCUs – Lung Cancer Units – specjalistycznych ośrodków, które będą szybko i dobrze diagnozowały pacjentów z rakiem płuca.

Dlaczego to wczesne wykrycie choroby nowotworowej jest tak istotne? Prof. dr hab. n. med. Robert Mróz, kierownik II Kliniki Chorób Płuc, Raka Płuca i Chorób Wewnętrznych Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, ocenił, że musimy pamiętać o nadrzędnym celu, jakim jest „wyleczenie jak największej liczby osób – im mniejszym kosztem, tym lepiej”.

– Problemem jest tzw. zwłoka przedkliniczna, czyli czas od zgłoszenia się z pierwszymi objawami do lekarza pierwszego kontaktu do momentu, kiedy pacjent trafia do specjalistycznego ośrodka. Dlatego samo stworzenie ośrodków, które oferują wysokospecjalistyczną diagnostykę pacjenta, to nie wszystko. Bo jeżeli pacjent trafia do nich po sześciu miesiącach, to już niewiele możemy zrobić w kontekście celu, czyli wyleczenia: jest i drogo, i skuteczność jest niewielka – tłumaczył prof. Mróz.

– Musimy stworzyć system, który pozwoli na dostęp każdego pacjenta w Polsce do tzw. szybkiej ścieżki onkologicznej. LCU byłby w nim tylko jednym z elementów. Ale najważniejsze jest uruchomienie lekarzy pierwszego kontaktu. Muszą oni mieć świadomość, że raka się leczy, że rak to nie wyrok, że im wcześniej, tym lepiej – ale muszą też mieć narzędzia. Przykładem niewłaściwego narzędzia jest uruchomienie swego czasu przez MZ ścieżki diagnostycznej poprzez inicjowanie tomografii komputerowej przez POZ. Według kontraktów NFZ płaci za wykonane badanie. Nie ma promocji czasu jego wykonania, co gorsza, badanie jest bez opisu. W efekcie pacjent czeka na opis średnio sześć tygodni, bo wtedy dla ośrodka wykonującego badanie jest najtaniej. Im krótszy czas opisu, tym cena wzrasta, nieraz wielokrotnie – wskazywał prof. Mróz.

Prof. Orłowski podkreślił, że oprócz problemów z komunikacją w systemie opieki onkologicznej istotnym wyzwaniem pozostaje brak odpowiedniej koordynacji działań. – Kiedy pacjent trafia do systemu i ma już postawione rozpoznanie, zazwyczaj nie dochodzi do istotnych opóźnień w rozpoczęciu leczenia. Największym problemem pozostaje jednak etap diagnostyki przed podjęciem terapii – zaznaczył.

Ekspert przypomniał, że kluczowe znaczenie w walce z rakiem płuca ma profilaktyka, która powinna opierać się przede wszystkim na działaniach pierwotnych, czyli zapobieganiu zachorowaniom poprzez eliminację czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu czy ekspozycja zawodowa na czynniki rakotwórcze. Na drugim etapie znajduje się profilaktyka wtórna, czyli wczesne wykrywanie choroby – w przypadku raka płuca realizowane głównie poprzez niskodawkową tomografię komputerową (LDCT) w programach przesiewowych u osób z grup ryzyka. Wczesna diagnostyka umożliwia rozpoznanie choroby w stadium, w którym leczenie chirurgiczne lub skojarzone daje największe szanse na wyleczenie.

– Trzeci etap to skuteczne leczenie zgodne z aktualnymi standardami, a czwarty – kontynuacja opieki nad pacjentem, obejmująca zarówno monitorowanie efektów leczenia, jak i wsparcie psychologiczne, rehabilitację oraz leczenie objawowe. Niestety, również na tym etapie obserwujemy istotne niedostatki, gdyż wiele ośrodków nie prowadzi systematycznej opieki następczej – zaznaczył prof. Orłowski.

Podkreślił, że dla zapewnienia ciągłości i wysokiej jakości opieki konieczne jest stworzenie systemu skutecznej koordynacji. – Problem ten mogą rozwiązać planowane LCU, które wprowadzą nową „kulturę” kompleksowej opieki nad pacjentem z rakiem płuca, obejmującą zarówno właściwe planowanie diagnostyki, leczenia, jak i późniejszego monitorowania oraz wsparcia chorego – ocenił ekspert.