Wobec poszkodowanych w wypadkach przy prowadzeniu działalności pozarolniczej postępowanie powypadkowe przeprowadza oddział ZUS właściwy ze względu na siedzibę prowadzonej działalności. W nim poszkodowany zgłasza zdarzenie.
Po ustaleniu jego okoliczności i przyczyn – nie później niż w ciągu 14 dni od zawiadomienia – oddział ZUS powinien sporządzić kartę wypadku, której wzór określa załącznik do rozporządzenia ministra pracy i polityki społecznej z 19 grudnia 2002 r. (DzU nr 236, poz. 1992).
Poszkodowany może zgłosić uwagi i zastrzeżenia do ustaleń zawartych w karcie wypadku. Jeżeli ZUS uzna zdarzenie za wypadek przy prowadzeniu działalności, wypłaca świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego.
Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy prowadzeniu działalności pozarolniczej przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu. Nie jest więc wymagany okres wyczekiwania.
Zasiłek chorobowy oraz świadczenie rehabilitacyjne po wypadku przy prowadzeniu działalności zawsze wynosi 100 proc. podstawy wymiaru, również w czasie pobytu w szpitalu.
Zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne z ubezpieczenia wypadkowego należne prowadzącym pozarolniczą działalność nie przysługują, jeżeli w dniu wypadku mieli zadłużenie przy składkach społecznych przekraczające 6,60 zł. Nic nie dostaną do czasu spłacenia długu, a stan zadłużenia ustala się na dzień wypadku. Dotyczy to zarówno sytuacji, gdy niezdolność do pracy rozpoczęła się w dniu wypadku, jak i w razie późniejszych następstw w stanie zdrowia wynikających z wypadku przy prowadzeniu działalności, który miał miejsce wcześniej.
Jeżeli biznesmen spłaci cały dług w ciągu sześciu miesięcy od wypadku, otrzyma zasiłek chorobowy, opiekuńczy lub świadczenie rehabilitacyjne za cały okres orzeczonej niezdolności do pracy z tego tytułu, ale okres pobierania zasiłku chorobowego nie może przekroczyć 182 dni.
Jeśli jednak zaległe składki z odsetkami ureguluje dopiero po sześciu miesiącach od wypadku, otrzyma tylko te zasiłki (lub świadczenie rehabilitacyjne), które przysługują od dnia spłaty długu. Prawo do świadczeń sprzed tej daty się przedawni.
Okres orzeczonej niezdolności do pracy, za który przedawniło się prawo do świadczenia z powodu zaległości składkowych, wlicza się do okresu zasiłkowego oraz okresu, przez który przysługuje świadczenie rehabilitacyjne.
Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie przysługują, gdy wyłączną przyczyną wypadku było udowodnione ubezpieczonemu naruszenie przepisów o ochronie zdrowia i życia, spowodowane przez niego umyślnie lub wskutek rażącego niedbalstwa. Nie przysługują one także temu, kto będąc w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzających, w znacznym stopniu przyczynił się do wypadku.
Jeżeli zachodzą okoliczności, z powodu których ubezpieczony nie ma prawa do świadczeń wypadkowych, osobom objętym ubezpieczeniem chorobowym przysługuje prawo do zasiłków chorobowych na podstawie ustawy chorobowej.
Będąc w stanie nietrzeźwym, rzeźnik przy krojeniu półtuszy wieprzowej głęboko skaleczył się w dłoń, co wymagało chirurgicznego zszycia. Otrzymał 10 dni zwolnienia lekarskiego. ZUS odmówił wypłaty zasiłków z ubezpieczenia wypadkowego, bo poszkodowany znacznie przyczynił się do powstania wypadku, będąc nietrzeźwy.
Ponieważ rzeźnik przystąpił dobrowolnie do ubezpieczenia chorobowego i od kilku lat regularnie opłacał składki, ZUS wypłacił zasiłki chorobowe z ubezpieczenia chorobowego. Nie zapłacił jednak zasiłku chorobowego za pierwsze pięć dni orzeczonej niezdolności do pracy, bo spowodowało ją nadużycie alkoholu.
Autorka jest radcą prawnym w Departamencie Ubezpieczeń Społecznych w Ministerstwie Pracy i Polityki Społecznej
