Jak ubezpieczyciel broni się przed oszustami

Ubezpieczenia majątkowe odgrywają coraz większą rolę w obrocie gospodarczym. Dziś trudno sobie wyobrazić firmę, która nie korzysta z floty pojazdów, nie posiada własnych nieruchomości lub nie wynajmuje jakiegoś lokalu biurowego.

W zdecydowanej większości przypadków związane jest to z koniecznością posiadania jakiegoś rodzaju ubezpieczenia, np. OC, AC, nieruchomości itp. Poza takimi typowymi ubezpieczeniami bardzo często firmy wykupują dodatkowe polisy, których zadaniem jest zmniejszenie ryzyka prowadzonej działalności.

Przykładem może być  chociażby ubezpieczenie od błędów popełnianych przez pracowników, które chroni przedsiębiorców przed wypłatą wysokich odszkodowań.

Interesy majątkowe pod szczególną opieką

Właśnie ze względu na coraz większe znaczenie ubezpieczeń w obrocie gospodarczym firmy ubezpieczeniowe wymagają odpowiedniej ochrony, w tym prawnokarnej.

Brak takiej ochrony mógłby zachęcać oszustów do wyłudzania nienależnych im świadczeń, co w konsekwencji prowadziłoby do wzrostu składek ubezpieczeniowych, na czym ucierpieliby wszyscy ubezpieczeni. W konsekwencji zatem, dzięki ochronie udzielanej interesom majątkowym ubezpieczycieli, ochronie pośredniej podlegają też interesy majątkowe samych ubezpieczonych.

Zadania dodatkowej ochrony prawnokarnej interesu gospodarczego towarzystw ubezpieczeniowych realizuje art. 298 kodeksu karnego, który typizuje tzw. oszustwo ubezpieczeniowe. Polega ono na spowodowaniu, w celu uzyskania odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, zdarzenia będącego podstawą do wypłaty takiego odszkodowania. Sprawca, który dopuszcza się takiego rodzaju oszustwa, może zostać ukarany  pozbawieniem wolności od trzech miesięcy do pięciu lat.

Rodzaje przestępnych zachowań

Zachowanie osoby, która chce wyłudzić nienależne jej odszkodowanie, może polegać na upozorowaniu zdarzenia, z którym wiąże się wypłata odszkodowania. Sytuacja taka wystąpi np. wówczas, gdy dana osoba zniszczy samochód w taki sposób, aby upozorować wypadek, lub upozoruje kradzież z włamaniem do  magazynu. Przestępstwem oszustwa ubezpieczeniowego będzie również zachowanie polegające na umyślnym zniszczeniu mienia, np. spalenie samochodu, w celu wyłudzenia odszkodowania z tytułu ubezpieczenia.

Przestępczym działaniem będzie nie tylko żądanie wypłaty odszkodowania za zdarzenie, które zostało upozorowane lub zostało wywołane celowo, ale także wówczas, gdy wypadek rzeczywiście nastąpił, jednak osoba uprawniona do uzyskania odszkodowania celowo zawyży wysokość powstałej szkody. Sytuacja taka wystąpi np., gdy dana osoba wyniesie część rzeczy z okradzionego  lokalu w celu zawyżenia strat.

W każdej sytuacji wypłata odszkodowania musi być jednak związana z zawartą umową ubezpieczenia. Chodzi  jednak  tylko o umowy ubezpieczeń majątkowych, a nie osobowych. Art. 298 kodeksu karnego przewiduje bowiem karalność za nieuczciwe zachowania zmierzające wyłącznie do uzyskania odszkodowania, które wypłacane są właśnie z tytułu ubezpieczeń majątkowych.

Z tego też względu upozorowanie wypadku będącego podstawą do wypłaty umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia, czyli świadczenia z tytułu umowy ubezpieczenia osobowego, nie stanowi oszustwa ubezpieczeniowego z art. 298 kodeksu karnego. Nie oznacza to oczywiście braku karalności takiego zachowania po złożeniu przez jego sprawcę wniosku o uzyskanie nienależnego świadczenia. Takie zachowanie sprawcy to usiłowanie zwykłego oszustwa z art. 286 kodeksu karnego, za które grozi od sześciu miesięcy do ośmiu lat pozbawienia wolności.

Dla karalności  oszustwa ubezpieczeniowego nie ma znaczenia rodzaj polisy majątkowej. Mogą to być np. wyłudzane odszkodowania z tytułu obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej (OC), ubezpieczenia autocasco (AC) oraz ubezpieczenia budynków, lokali mieszkalnych od ognia i innych żywiołów itp.

Przestępstwem nie będzie jednak spowodowanie zdarzeń, które wprawdzie stanowią przesłankę wypłaty odszkodowania, ale na innej niż umowa ubezpieczeniowa podstawie prawnej. Przykładem takiej sytuacji może być wypłata odszkodowania z Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego.

Działanie w celu uzyskania pieniędzy

Przestępstwo oszustwa ubezpieczeniowego z art. 298 kodeksu karnego może być popełnione tylko umyślnie w zamiarze bezpośrednim. Jest to bowiem tzw. przestępstwo kierunkowe. Jego sprawca działa w celu uzyskania odszkodowania, które mu się nie należy, lub odszkodowania o zawyżonej wysokości.

Mimo że jest to przestępstwo kierunkowe, to dla odpowiedzialności sprawcy nie ma znaczenia, czy do wypłaty odszkodowania faktycznie doszło. Popełnienie przestępstwa  następuje już wówczas, gdy dana osoba spowoduje zdarzenie, które w przyszłości może doprowadzić do wypłaty odszkodowania. Sprawca  przestępstwa nie musi zatem dokonywać jakichkolwiek czynności związanych z otrzymaniem odszkodowania, a więc np. nie musi zgłosić powstania szkody i wypełniać specjalnych formularzy z tym związanych.

Jeżeli jednak sprawca po spowodowaniu zdarzenia złoży wniosek o wypłatę odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia, to dopuści się kolejnego przestępstwa z art. 13 § 1 kodeksu karnego w związku z art. 286 § 1 kodeksu karnego, a więc usiłowania zwykłego oszustwa.

Oszustwo ubezpieczeniowe może popełnić każda osoba zdolna do ponoszenia odpowiedzialności karnej. Może być to strona umowy, jak i osoba powodująca swoim zachowaniem zdarzenie, które jest podstawą wypłaty odszkodowania dla kogoś innego.

Surowsza odpowiedzialność

W niektórych  przypadkach zachowanie  sprawcy przestępstwa oszustwa ubezpieczeniowego może wypełniać ustawowe znamiona innych przestępstw. Najczęściej dotyczyć to może przestępstwa oszustwa z art. 286 kodeksu karnego.

Jeżeli np. sprawca zdarzenia będącego podstawą do wypłaty odszkodowania zażąda wyższego odszkodowania z tego powodu, że w samochodzie znajdowało się dodatkowe wyposażenie, które przy upozorowaniu kradzieży sprawca wcześniej usunął, to będzie on odpowiadał za dwa przestępstwa: oszustwo ubezpieczeniowe z art. 298 kk i oszustwo z art. 286 kk. Przestępstwa te pozostaną ze sobą w zbiegu realnym.

Jeśli natomiast działanie sprawcy polegało na spowodowaniu pożaru w celu uzyskania odszkodowania za budynek firmy, to poniesie on odpowiedzialność za oszustwo ubezpieczeniowe i za przestępstwo spowodowania zdarzenia zagrażającego życiu, zdrowiu lub mieniu z art. 163 kodeksu karnego. Oba te przestępstwa pozostają ze sobą w takiej sytuacji w zbiegu kumulatywnym.

Do zbiegu z art. 298 § 1 kk z innymi przepisami może dochodzić także wówczas, gdy zdarzenie zagraża takim dobrom jak życie i zdrowie czy bezpieczeństwo powszechne (art. 160, 163 - 165 lub 170 – 174 kodeksu karnego) albo godzi w mienie (art. 288 kodeksu karnego).

Kiedy sprawca może uniknąć kary

W niektórych sytuacjach sprawca oszustwa ubezpieczeniowego może uniknąć kary. Zgodnie bowiem z art. 298 § 2 kk nie podlega karze osoba, która przed wszczęciem postępowania karnego dobrowolnie zapobiegnie wypłacie odszkodowania.

Jak zauważył Sąd Najwyższy w postanowieniu z 1 grudnia 2004 r. (IV KK 352/04), jednym z warunków niekaralności jest dobrowolność zapobieżenia wypłacie odszkodowania związanego ze zdarzeniem spowodowanym w celu jego uzyskania.

Warunku dobrowolności nie spełniają np. czynności polegające na zgłoszeniu się na policję i złożeniu zeznania po tym, gdy prokurator powołał biegłego w celu wyrażenia opinii dotyczącej okoliczności będącej podstawą ubiegania się o odszkodowanie wobec podejrzenia, że do zdarzenia doszło w inny sposób. Przesłanka dobrowolności jest związana z dokonaniem przez sprawcę czynu zabronionego swobodnego wyboru, wolnego zwłaszcza od wpływu działań podejmowanych przez organy ścigania.

Dobrowolnym zapobieżeniem wypłacie odszkodowania będzie  np. poinformowanie ubezpieczyciela, że zdarzenie nie jest losowe, ale świadomie przez niego wywołane. Ważne jednak,  aby nastąpiło to przed wszczęciem postępowania.

Wszczęcie postępowania musi dotyczyć działania sprawcy polegającego na spowodowaniu zdarzenia będącego podstawą do wypłaty odszkodowania z tytułu umowy ubezpieczenia majątkowego, tj. popełnienia przestępstwa z art. 298 § 1 kodeksu karnego. Wszczęcie postępowania o przestępstwo inne niż oszustwo ubezpieczeniowe, np. sprowadzenie zdarzenia zagrażającego życiu lub zdrowiu wielu osób albo mieniu w wielkich rozmiarach, mające postać pożaru (art. 163 § 1 pkt 1 kk), czy też uszkodzenie mienia (art. 288 § 1 kk) nie wyklucza możliwości uniknięcia kary.

Czym jest umowa ubezpieczenia

Przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie:

- przy ubezpieczeniu majątkowym – określonego odszkodowania za szkodę powstałą wskutek przewidzianego w umowie wypadku;

- przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej.

Podstawa prawna: art. 805 § 1 i 2 ustawy z 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (DzU nr 16, poz. 93 z późn. zm.)

Podział przestępczości ubezpieczeniowej

Przestępstwa ubezpieczeniowe dzieli się na zewnętrzne i wewnętrzne, w zależności od tego, czy w ich dokonaniu bierze udział osoba zatrudniona w firmie ubezpieczeniowej.