Okresy wyczekiwania są różne, w zależności od tego, czy dana osoba podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu, czy dobrowolnemu. Wynoszą dla osób ubezpieczonych:
- obowiązkowo, w tym zatrudnionych - 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego,
- dobrowolnie - 180.
Do okresów ubezpieczenia chorobowego wliczamy poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub przekroczyła, ale była spowodowana:
- urlopem wychowawczym,
- odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego.
Niektórym zasiłek chorobowy należy się bez okresu wyczekiwania, czyli od pierwszego dnia podlegania ubezpieczeniu chorobowemu. Dotyczy to:
- absolwentów szkół, w tym wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym lub przystąpili do niego dobrowolnie w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
- jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
- ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego (uwzględnia się tu również okresy ubezpieczenia społecznego sprzed 1 stycznia 1999 r., które uprawniały do świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, bez względu na przerwy w tym ubezpieczeniu),
- posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.
Zasiłek chorobowy przysługuje również osobie, która stała się niezdolna do pracy po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli niezdolność do pracy trwała bez przerwy co najmniej 30 dni i powstała nie później niż w ciągu:
- 14 dni od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego,
- trzech miesięcy od ustania tytułu ubezpieczenia chorobowego -w razie choroby zakaźnej, której okres wylęgania jest dłuższy niż 14 dni, lub innej choroby, której objawy ujawniają się po okresie dłuższym niż 14 dni (warunkiem uzyskania zasiłku jest w takim wypadku kod E na zwolnieniu lekarskim).
Zasiłek chorobowy przysługuje przez okres trwania niezdolności do pracy z powodu choroby, nie dłużej jednak niż przez 182 lub 270 dni -gdy chodzi o gruźlicę. To tzw. okres zasiłkowy. Do okresu zasiłkowego wliczamy wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy. Także okresy poprzedniej niezdolności, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej nie przekroczyła 60 dni.
Zasiłek chorobowy wynosi 80 proc. podstawy wymiaru, 70 proc. -za pobyt w szpitalu lub 100 proc., jeżeli niezdolność do pracy:
- przypada podczas ciąży,
- powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy,
- dotyczy dawców tkanek, komórek i narządów.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje za okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony - na podstawie obowiązujących u przedsiębiorcy przepisów płacowych - zachowuje prawo do wynagrodzenia. Czas ten jednak wlicza się do okresów zasiłkowych.
Zasiłek chorobowy nie przysługuje również za chorobę przypadającą podczas:
- urlopu bezpłatnego,
- urlopu wychowawczego,
- tymczasowego aresztowania lub
odbywania kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem sytuacji, gdy prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania podczas odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania. Za okres po ustaniu ubezpieczenia zasiłek chorobowy nie należy się, jeżeli niezdolny do pracy:
- ma ustalone prawo do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy - bez względu na przyczynę jej przyznania (może to więc być również renta z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej),
- kontynuuje lub podjął działalność zarobkową,
- nie nabył prawa do zasiłku podczas ubezpieczenia z powodu nieprzebycia okresu wyczekiwania,
- jest uprawniony do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku lub świadczenia przedemerytalnego,
- podlega obowiązkowo ubezpieczeniu społecznemu rolników.
Zasiłku chorobowego nie dostanie również osoba po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego, jeżeli ubezpieczenie to ustało po wyczerpaniu prawa do zasiłku chorobowego > patrz przykład 4.
Pani Jola chorowała podczas zatrudnienia na gruźlicę i otrzymywała zasiłek chorobowy przez 270 dni. Po trzech miesiącach została zwolniona z pracy bez wypowiedzenia w trybie art. 53 kodeksu pracy. Przed upływem 14 dni od ustania zatrudnienia dostarczyła ZUS kolejne zwolnienie lekarskie na 33 dni. Ponieważ wyczerpała już maksymalny okres, za której przysługiwały jej świadczenia chorobowe, nie może otrzymać zasiłku z tytułu kolejnego zwolnienia lekarskiego.
W razie choroby spowodowanej nadużyciem alkoholu zasiłek chorobowy nie przysługuje przez pierwsze pięć dni zwolnienia. Ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia.
W świetle art. 36k.p. pracodawca ulegający likwidacji, postawiony w stan upadłości czy dokonujący zwolnień z przyczyn niedotyczących pracowników (ekonomicznych, organizacyjnych itd.) może skrócić, ale maksymalnie do miesiąca, trzymiesięczne wypowiedzenie zatrudnionego na stałym etacie. Za pozostałą część wypowiedzenia otrzymuje on odpowiednie odszkodowanie (w wysokości wynagrodzenia, które dostałby, gdyby w tym czasie pracował). Taka sytuacja nie wyklucza również pobierania przez niego świadczeń z ubezpieczenia chorobowego (w tym zasiłków chorobowych) > patrz przykład 5.
Pan Mateusz dostał wypowiedzenie skrócone z trzech miesięcy do miesiąca. Upłynie ono 30 września br. Za październik i listopad otrzyma on odszkodowanie. Załóżmy, że od 3 października do 9 listopada 2007 r. będzie przebywał na zwolnieniu lekarskim. Za cały okres tej niezdolności do pracy otrzyma zasiłek chorobowy, którego płatnikiem będzie ZUS.
- nie wykonuje pracy zarobkowej,
- nie wykorzystuje go w sposób niezgodny z jego celem. W razie stwierdzenia tych uchybień (np. mając wpisane zalecenie lekarskie "powinien leżeć", pracownik zajmował się malowaniem mieszkania) osoba kontrolująca sporządza protokół, w którym podaje, na czym one polegały. Protokół powinien być doręczony osobie kontrolowanej w celu ewentualnego wniesienia przez nią uwag. Wątpliwości, czy zwolnienie lekarskie od pracy wykorzystywane było niezgodnie z jego celem, rozstrzyga ZUS, po ewentualnej konsultacji z lekarzem leczącym. W razie sporu ZUS wydaje decyzję, od której ubezpieczony może odwołać się do sądu.
