Kontrola nie odsunie w czasie wypłaty zasiłku chorobowego

Każdy ubezpieczony, który korzysta ze zwolnienia lekarskiego, musi liczyć się z ewentualną kontrolą, czy stan jego zdrowia uprawnia do pobytu na tym L-4 i pobierania świadczeń chorobowych. Kontrolę prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy wykonują lekarze orzecznicy ZUS. Robią to nie tylko na wniosek pracodawcy, ale również wydziałów zasiłków wypłacających zasiłki chorobowe, jak i z własnej inicjatywy.

- Jeden z pracowników od trzech miesięcy przebywa na zwolnieniu lekarskim. W związku z wątpliwościami, czy powinien tak długo korzystać ze zwolnienia, ostatnio przedłożone L-4 dostarczone 9 października br. na okres od 8 do 30 października br. przesłaliśmy do ZUS w celu przeprowadzenia kontroli. Mamy jednak obawy, czy do dnia, kiedy w naszym zakładzie następują wypłaty wynagrodzeń (do 30 każdego miesiąca) otrzymamy odpowiedź z ZUS. Jak w tej sytuacji powinniśmy postąpić? Mamy wypłacić zasiłek, czy wstrzymać wypłatę do czasu uzyskania odpowiedzi? –

pyta czytelnik.

Płatnicy składek, którzy wypłacają zatrudnionym osobom zasiłki chorobowe, mają obowiązek kontrolowania prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy z powodu choroby. Dodatkowo do obowiązków płatnika zasiłku należy również kontrola formalna zaświadczeń lekarskich stanowiących podstawę do zwolnienia od pracy oraz do wypłaty świadczeń z tytułu niezdolności do pracy.

Zwolnienia lekarskie są również, zgodnie z art. 59 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2010 r. nr 77, poz. 512 ze zm.) kontrolowane pod kątem prawidłowości orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby.

Co sprawdza lekarz

Kontrolę prawidłowości orzeczenia o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby wykonują lekarze orzecznicy ZUS. W ramach postępowania kontrolnego mogą oni:

- przeprowadzić badanie ubezpieczonego w wyznaczonym miejscu lub w miejscu jego pobytu,

- skierować daną osobę na badanie specjalistyczne przez konsultanta ZUS,

- zażądać od wystawiającego zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej stanowiącej podstawę wydania zaświadczenia lekarskiego lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie,

- zlecić wykonanie badań pomocniczych.

Z inicjatywą przeprowadzenia kontroli prawidłowości orzeczenia oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich może wystąpić ZUS. Może się o to zwrócić również pracodawca i to zarówno do celów wypłaty przez niego zasiłku chorobowego, jak i wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 92 kodeksu pracy.

Wezwanie na badanie

Na badanie kontrolne ubezpieczony jest wzywany listownie za zwrotnym potwierdzeniem odbioru. ZUS wysyła do niego wezwanie, w którym określa termin i miejsce badania przez lekarza orzecznika ZUS lub przez lekarza konsultanta albo dostarczenia wyników badań pomocniczych.

Jeżeli chory nie stawi się na badanie kontrolne lub nie dostarczy posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie, oddział ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego od dnia przypadającego po wyznaczonej dacie badania. Decyzję tę ZUS przekazuje pracodawcy. Od momentu jej otrzymania pracodawca powinien zaprzestać wypłaty świadczeń, a gdyby zostały one przed otrzymaniem decyzji wypłacone – podlegają zwrotowi jak wszystkie nienależnie pobrane zasiłki. Obowiązek zwrotu obciąża ubezpieczonego.

Przykład

Pan Michał, pracownik, dostarczył zwolnienie lekarskie od 28 września do 11 października br. Za okres tego zwolnienia ma prawo do zasiłku chorobowego. Na 8 października br. wyznaczono mu termin badania lekarskiego przez lekarza orzecznika ZUS.

Nie zostało jednak przeprowadzone, ponieważ pracownik się nie stawił. W związku z jego nieusprawiedliwioną nieobecnością, zaświadczenie lekarskie straciło ważność od dnia następującego po tym terminie, tj. od 9 października br. Wobec tego ZUS odmówił prawa do zasiłku chorobowego od 9 do 11 października br.

Zmiana daty konsultacji

Może się zdarzyć, że otrzymującemu wezwanie nie odpowiada, z różnych przyczyn, wyznaczona data badania. Powodem może być np. zły stan zdrowia lub wyznaczony termin wizyty w specjalistycznej poradni. Można wówczas wystąpić o zmianę terminu badania. Jednak wniosek ten musi być uzasadniony i udokumentowany.

Wyznaczenie nowego terminu badania, w przypadku wezwań mających na celu skontrolowanie stanu zdrowia osoby przebywającej na zwolnieniu lekarskim, rzadko może być rozpatrzone pozytywnie ze względu na kończące się zwolnienie, które miało zostać poddane sprawdzeniu.

Utrata ważności

Jeżeli natomiast po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego, lekarz orzecznik stwierdzi wcześniejsze ustanie niezdolności do pracy niż podane w zwolnieniu lekarskim, pracownik traci prawo do zasiłku chorobowego od dnia następnego po dniu badania. W tym przypadku lekarz orzecznik wręcza badanej osobie zaświadczenie na druku ZUS ZLA/K. Pracownik jest wtedy jednocześnie informowany, że ma obowiązek doręczyć to zaświadczenie płatnikowi składek i stawić się w pracy, bez względu na to, jak długo przebywał na L-4 >patrz ramka.

Nie trzeba sprawdzać przeciwwskazań

Zaświadczenie wydane przez lekarza orzecznika na druku ZLA/K jest traktowane na równi z tym stwierdzającym brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 k.p.

Dlatego pracownik przed powrotem do firmy nie musi wykonywać dodatkowych badań kontrolnych, nawet jeśli niezdolność do pracy z powodu choroby trwała dłużej niż 30 dni.

ZUS wydaje wówczas decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego za dni objęte zakwestionowanym zwolnieniem przypadające po dniu badania. Jej kopię dostarcza pracodawcy ubezpieczonego. Informuje o tym fakcie również lekarza, który wystawił zaświadczenie lekarskie.

Pracownik, o którego pyta czytelnik, przebywa na zwolnieniu lekarskim od 8 do 30 października br. Za ten czas powinien otrzymać zasiłek chorobowy. Z inicjatywy pracodawcy to zwolnienie lekarskie ma skontrolować lekarz orzecznik ZUS. Ponieważ tego typu kontrola musi być przeprowadzana w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, jej termin nie może zostać wyznaczony później niż na przedostatni dzień L-4, tj. 29 października br.

W przypadku bowiem, gdy lekarz orzecznik ZUS stwierdzi wcześniejsze ustanie niezdolności do pracy niż wskazuje data podana na L-4, lub gdy pracownik nie stawi się na badanie, traci prawo do zasiłku chorobowego od dnia następnego po dniu badania lub po dniu wyznaczonego badania, a więc w tym przypadku dostałby odmowę na 30 października br. Kontrola przeprowadzona 30 października byłaby już bezprzedmiotowa, bo jej negatywny wynik nie skutkowałby odebraniem zasiłku nawet za jeden dzień.

Zarówno wtedy, gdy ubezpieczony stawi się na badaniu, jak i wówczas, gdy lekarz uzna, że już jest zdrowy, ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku. Jej kopię przesyła do pracodawcy ubezpieczonego, którego ta decyzja dotyczy.

Jeśli pracodawca wypłaci zasiłek chorobowy przed otrzymaniem decyzji, pracownik musi zwrócić nienależnie pobrane świadczenie.