Kontrola zwolnienia lekarskiego: gdy orzecznik ZUS odbierze zasiłek

Nagły powrót do zdrowia

Nasz pracownik został wezwany na badanie przez lekarza orzecznika (z inicjatywy zakładu). Wiele wskazuje, że jest zdrowy, a zwolnienie lekarskie wziął z zupełnie innego powodu. Od którego dnia lekarz może skrócić jego zwolnienie lekarskie i uznać, że jest zdolny do pracy?

To zależy, czy pracownik stawi się na badanie i tam orzecznik uzna, że jest zdrowy, czy może zignoruje wezwanie i nie stawi się albo nie przedłoży wymaganych dokumentów.

Osoba wezwana na kontrolę ma obowiązek stawić się w wyznaczonym terminie i miejscu. Ubezpieczony musi też udostępnić posiadaną dokumentację medyczną lekarzowi przeprowadzającemu badanie. Leży to w jego interesie, gdyż ułatwia to orzecznikowi zapoznanie się ze stanem zdrowia, a tym samym jego prawidłową ocenę.

Jeżeli wezwanemu nie odpowiada wyznaczona data badania, np. ze względu na pogorszenie się stanu zdrowia lub konieczność wizyty w specjalistycznej poradni, powinien uzasadnić przyczynę niestawienia się na badanie i odpowiednio ją udokumentować. Gdy zaś zlekceważy wezwanie, a więc nie stawi się na nie lub nie dostarczy posiadanych wyników badań (zaświadczeń, orzeczeń, kart informacyjnych z leczenia szpitalnego itp.) oraz innej dokumentacji o podobnym charakterze w wyznaczonym czasie, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Zatem data wyznaczonego badania będzie ostatnim dniem płatnego świadczenia.

Zaświadczenie może też stracić ważność, jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik uzna, że niezdolność do pracy ustała wcześniej niż okres, na jaki wskazuje kontrolowane zwolnienie. Zaświadczenie lekarskie traci wtedy ważność od następnego dnia po dniu badania. W takim przypadku orzecznik wystawia zaświadczenie na formularzu ZUS ZLA/K, wręczając je w dniu badania ubezpieczonemu, które ma on obowiązek przedłożyć pracodawcy. Jest ono równoznaczne z zaświadczeniem o braku przeciwwskazań  do pracy na określonym stanowisku, wydanym w myśl art. 229 § 4 kodeksu pracy.

L4 na zakładkę

Czy należy wypłacić zasiłek chorobowy, jeżeli lekarz orzecznik wystawił zaświadczenie ZUS ZLA/K, a pracownik od następnego dnia dostarczył kolejne zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA?

Orzecznik może skrócić tylko okres niezdolności do pracy wskazany na kontrolowanym zwolnieniu lekarskim. Jeżeli pracownik otrzyma kolejne zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby, to nie ma podstaw do odmowy wypłaty zasiłku na podstawie tego zaświadczenia. Lekarz orzecznik go bowiem nie zakwestionował.

Na podstawie nowego zwolnienia należy dokonać wypłaty zasiłku za cały okres orzeczonej w nim niezdolności do pracy, w tym także za dni objęte wcześniejszym, podważonym przez lekarza orzecznika ZUS, zaświadczeniem lekarskim. Jeśli pracodawca ma wątpliwości dotyczące zasadności wystawienia przez lekarza leczącego kolejnego zwolnienia od pracy, może ponownie zwrócić się do ZUS o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy i wystawiania zwolnień lekarskich.

Przykład

Pracownik dostarczył zwolnienie lekarskie na okres od 11 do 31 marca br. Został wezwany na kontrolę przez lekarza orzecznika. Badania odbyło się 25 marca br. W jego wyniku skrócono orzeczony w zwolnieniu okres niezdolności do pracy. Lekarz orzecznik wystawił zaświadczenie ZUS ZLA/K stwierdzające, że pracownik odzyskał zdolność do pracy. Na tej podstawie zatrudniony stracił prawo do zasiłku chorobowego od następnego dnia po dniu badania, tj. od 26 do 31 marca br. Jednak pracownik dostarczył kolejne zwolnienie lekarskie wskazujące na początek niezdolności do pracy od 26 marca br. i obejmujące 11 kolejnych dni. Przysługuje mu prawo do zasiłku chorobowego za cały okres orzeczonej w nim niezdolności do pracy.

Nadpłata do zwrotu

Otrzymaliśmy z ZUS zaświadczenie ZLA/K wydane po kontroli jednego z naszych pracowników. Problem w tym, że wypłaciliśmy mu już zasiłek za kilka dni, za które już nie powinien otrzymać świadczenia. Po kilku dniach przyniósł zwolnienie lekarskie, tym razem na chore dziecko. Czy nadpłatę świadczenia możemy potrącić z kolejnego zasiłku?

W tym przypadku nienależną kwotę można ściągnąć z zasiłku opiekuńczego.

Jeżeli ubezpieczony nie stawi się na badanie kontrolne, oddział ZUS wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy przypadający po wyznaczonym dniu badania. Decyzję tę otrzymuje również pracodawca.

Gdy natomiast ubezpieczony stawi się na badanie, a lekarz orzecznik stwierdzi, że jego niezdolność do pracy ustała wcześniej niż wynika to ze zwolnienia lekarskiego, podstawą do odebrania dalszego zasiłku jest zaświadczenie lekarza orzecznika wydane na ZUS ZLA/K. Zgodnie z pouczeniem na tym dokumencie pracownik, który go otrzymał, ma obowiązek niezwłocznie przedłożyć go swojemu pracodawcy. Na jego podstawie zakład powinien wstrzymać wypłatę zasiłku chorobowego od dnia następującego po dniu wskazanym w zaświadczeniu.

Oddział ZUS wydaje na podstawie ZLA/K decyzję o braku prawa do zasiłku chorobowego, ale to następuje w późniejszym terminie. Z tego powodu dość często dochodzi do nadpłaty zasiłku. Decyzji nie ma, gdy kontrola dotyczy okresu wypłaty wynagrodzenia z art. 92 kodeksu pracy. W tym zakresie to pracodawca samodzielnie odmawia pieniędzy, ponieważ jest to świadczenie finansowane z jego środków.

Jeżeli pracodawca wypłacił zasiłek chorobowy, mimo okoliczności powodujących ustanie prawa do tego świadczenia, to pracownik ma obowiązek je zwrócić (wraz z odsetkami), gdy został pouczony o braku uprawnień do jego pobierania.

Kwotę zasiłku nienależnie wypłaconą z winy pracownika można potrącić z należnych mu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych. Gdy na bieżąco nie ma prawa do świadczeń, nadpłata podlega ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Bez wpływu na limit

Po kontroli przez lekarza orzecznika ZUS pracownik stracił prawo do zasiłku chorobowego za 13 dni. Czy należy je wliczyć do okresu zasiłkowego?