Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Kontrolę stanu zdrowia osób pobierających zasiłek chorobowy przeprowadzają lekarze orzecznicy ZUS. Ubezpieczony, który się na niej nie stawi, traci prawo do zasiłku od następnego dnia po terminie wyznaczonego badania. Zdarza się jednak, że ZUS odmawia wypłaty świadczenia, mimo że chory odebrał wezwanie na kontrolę po dniu, kiedy miała zostać przeprowadzona.
Na mocy art. 59 ust. 7 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa), kontrolowane zaświadczenie lekarskie traci ważność, jeżeli po analizie dokumentacji medycznej i po przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik ZUS określi wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w tym zaświadczeniu. Aby skontrolować chorego, ZUS wysyła do niego, za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, wezwanie. Określa w nim termin badania przez lekarza orzecznika albo lekarza konsultanta lub domaga się dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Wezwanie zawiera informację o skutkach, o których mowa w ust. 6 i 10 art. 59 ustawy zasiłkowej. Wynika z nich, że w razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie, zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. ZUS wydaje wówczas decyzję o braku prawa do zasiłku.
Jeśli chory nie stawi się w terminie na wezwanie, ZUS zarzuci mu, że uniemożliwił przeprowadzenie badania. Jak wskazał Sąd Rejonowy w Białymstoku w wyroku z 15 maja 2014 r. (VI U 347/13), „uniemożliwienie badania oznacza pewną celowość, zawinienie po stronie ubezpieczonego, wzywanego na badanie. Chodzi tu więc o sytuację, w której osoba wezwana, w pewien sposób świadomie decyduje o niestawiennictwie na badanie przez lekarza orzecznika ZUS, w wyznaczonym przez organ rentowy terminie". Można zatem przyjąć, że warunkiem umożliwienia badania jest skuteczne wezwanie ubezpieczonego na jego termin.
Trudno jednak upatrywać jakiegokolwiek elementu zawinienia w postępowania osoby, która otrzymała wezwanie na badanie po wyznaczonym terminie jego przeprowadzenia. Nie można wówczas przyjąć, że działania czy brak działań chorego uczyniły niemożliwe przeprowadzenie badania. Po prostu nie dowiedział się o nim w stosownym czasie. ZUS nie nadał bowiem przesyłki z informacją o terminie badań z odpowiednim wyprzedzeniem, aby chory mógł je odebrać.
Sąd Okręgowy w Lublinie w wyroku z 29 lipca 2015 r. (VII Ua 1/15) wskazał m.in., że „o braku upływu tego terminu w przypadku odwołującej świadczy fakt, iż przesyłkę podjęła w ustawowym terminie, o którym mowa w art. 44 § 2 kodeksu postępowania administracyjnego. Przyjęcie zatem przez ZUS, że samo skierowanie wezwania do ubezpieczonego przed terminem badania świadczy o skutecznym wezwaniu na takie badanie, stoi w oczywistej sprzeczności z art. 44 § 1–4 k.p.a.".
W następstwie nieskutecznego przez ZUS zawiadomienia ubezpieczonego nie ma podstaw do wydania decyzji o odmowie zasiłku chorobowego od dnia przypadającego po wyznaczonym terminie badania kontrolnego. Gdyby tak się stało, uzasadnione jest wniesienie odwołania do właściwego sądu rejonowego m.in. z podaniem opisanej argumentacji. Dzięki temu istnieje duże prawdopodobieństwo, że ZUS zmieni swoją decyzję.
Autor jest radcą prawnym
