Sama nieobecność na badaniu u orzecznika nie zawsze jest równoznaczna z uniemożliwieniem jego przeprowadzenia. Dla ZUS nie jest to jednak oczywiste. Jeśli chory nie stawi się u orzecznika w wyznaczonym terminie, organ rentowy po prostu odbiera mu świadczenie. I to bez względu na okoliczności towarzyszące takiemu zdarzeniu. Co to oznacza w praktyce?

Nieobecny na badaniu straci prawo do zasiłku, nawet jeśli wezwanie otrzymał już po jego terminie. Tak samo będzie, gdy chory nie przybył na kontrolę, ponieważ był w tym czasie w szpitalu.

Jawna dyskryminacja

Takie stawianie sprawy prowadzi do nierównego traktowania ubezpieczonych. Świadczenie straci zarówno ten, kto nadużywa zwolnień i z obawy przed odkryciem sfingowanej choroby nie stawia się u orzecznika, jak i ten, kto ze względu na bardzo poważny stan po prostu nie jest w stanie przybyć na kontrolę.

Do sądów wpływają pozwy dotyczące zabrania wypłat zasiłków chorobowych z powodu niestawienia się ?u orzecznika. ZUS w takich okolicznościach nie docieka, dlaczego ubezpieczony nie dotarł na badanie. A szkoda. Gdyby bardziej wnikliwie analizował sytuację konkretnego ubezpieczonego, być może na wokandę trafiałoby mniej spraw.

Ważne badanie

Zgodnie z art. 59 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. ?o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2014 r., poz. 154 ze zm.; dalej usta-?wa zasiłkowa) prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli. Jej formą jest m.in. badanie lekarskie ubezpieczonego przeprowadzone przez lekarza orzecznika ZUS. W razie uniemożliwienia badania lub niedostarczenia posiadanych wyników badań w terminie wyznaczonym przez organ rentowy zaświadczenie lekarskie traci ważność od dnia następującego po tym terminie. Tak stanowi art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej.

Błędna interpretacja

Sęk w tym, że dla ZUS uniemożliwienie badania jest równoznaczne z nieprzybyciem na nie. O tym, że tak nie powinno się stawiać sprawy, przypominają sądy w najnowszych wyrokach.

Sąd Rejonowy w Białymstoku rozpatrywał sprawę, ?w której sporna była zasadność zwolnienia lekarskiego. Nie chodziło jednak o podważenie niezdolności do pracy odwołującego się, ale o to, że nie pojawił się on na badaniu. ZUS, odmawiając prawa do świadczenia, uznał, że już sam fakt „niestawienia się na badanie" w wyznaczonym terminie skutkuje przyjęciem, że ubezpieczony „uniemożliwił przeprowadzenie badania".

Zdaniem sądu ZUS zastosował błędną interpretację art. 59 ustawy zasiłkowej. Użycie przez ustawodawcę zwrotu „uniemożliwienie badania" oznacza pewną celowość, zawinienie po stronie ubezpieczonego wzywanego na badanie. Chodzi tu więc o sytuację, w której osoba wezwana świadomie decyduje o niestawiennictwie na badanie przez lekarza orzecznika ZUS ?w wyznaczonym przez organ rentowy terminie. Jeśli zatem ubezpieczony nie odebrał korespondencji ZUS i wróciła ona do organu rentowego po powtórnym awizowaniu z adnotacją „adresat nie podjął przesyłki", ale powodem było niepozostawienie awiza ?w skrzynce pocztowej, to nieobecność nie była zawiniona przez ubezpieczonego. W takiej sytuacji nie można mówić, że świadomie i celowo zmierzał do „uniemożliwienia badania". Nie znając treści korespondencji ZUS, nie wiedział, że ma się stawić u lekarza orzecznika.

Z odpowiednim wyprzedzeniem

Co istotne, wezwanie na kontrolę powinno trafić do ubezpieczonego ze stosownym wyprzedzeniem. Skoro na odbiór awizowanej przesyłki adresat ma siedem dni, to nie można przyjąć, że został skutecznie poinformowany ?o terminie wizyty u orzecznika, jeśli w dniu badania termin do odbioru przesyłki jeszcze nie upłynął. Gdy ZUS nie nadał przesyłki z odpowiednim wyprzedzeniem, tak aby chory miał możliwość jej odbioru, zapoznania się z nią i stawienia na badanie o czasie, to nie można obciążać go negatywnymi konsekwencjami spowodowanymi zbyt późnym nadaniem listu. Oznacza to, że ubezpieczony nie został ?w sposób prawidłowy zawiadomiony o terminie kontrolnego badania lekarskiego i że ZUS nie powinien odbierać mu zasiłku. Taki tok rozumowania zaprezentował Sąd Rejonowy ?w Białymstoku w wyroku ?z 15 maja 2014 r. przywracającym ubezpieczonemu prawo do chorobowych pieniędzy ?(VI U 347/13).

Chodzi o złą wolę

Kiedy zatem można mówić o faktycznym uniemożliwieniu przeprowadzenia badania? Sąd Rejonowy dla Warszawy- -Pragi w wyroku z 28 lutego ?2014 r. (VI U 285/13) stwierdził, że będzie tak, gdy ubezpieczony z przyczyn od niego zależnych, świadomie czy celowo uniemożliwia przeprowadzenie badania. Jego zachowanie musi cechować zła wola i dążenie do uniknięcia przeprowadzenia kontroli zasadności wydanego zaświadczenia lekarskiego.

Zatem nie każdą sytuację, ?w której wezwany nie stawił się na badaniu u lekarza orzecznika, należy od razu kwalifikować jako uniemożliwienie skontrolowania zasadności wydania zwolnienia lekarskiego. Dotyczy to wszystkich przypadków, kiedy ubezpieczony swoim zachowaniem doprowadza do tego, by badanie kontrolne się nie odbyło. „Uniemożliwiać" oznacza bowiem udaremniać, stawać na przeszkodzie – uzasadniał sąd.

Nie ma kary bez winy

W tej sprawie ubezpieczony nie stawił się u orzecznika, ponieważ nie wiedział o wezwaniu. List co prawda odebrał jego pełnoletni, ale niepełnosprawny syn (na rencie psychiatrycznej), który nie poinformował ojca o odbiorze przesyłki. Odebranie listu przez ciężko chorego syna obala domniemanie zastępczej formy doręczenia. Sąd uznał, że w tej konkretnej sytuacji chory nie wiedział ?o wyznaczonym terminie badania, a jego niewiedza nie była przez niego zawiniona >patrz ramka. A skoro nie był świadomy wyznaczenia terminu badania przez lekarza orzecznika ZUS, nie może ponosić konsekwencji przewidzianych w art. 59 ust. 6 ustawy zasiłkowej (automatyczna utrata prawa do zasiłku).

Procedura doręczania zusowskich pism

W przypadku nieobecności adresata pismo może zostać doręczone – za pokwitowaniem – dorosłemu domownikowi, sąsiadowi lub dozorcy domu, jeżeli osoby te podjęły się oddania przesyłki adresatowi (art. 43 kodeksu postępowania administracyjnego). O doręczeniu pisma sąsiadowi lub dozorcy zawiadamia się adresata, umieszczając zawiadomienie w oddawczej skrzynce pocztowej lub, gdy to nie jest możliwe, w drzwiach mieszkania. Uregulowany w tym przepisie sposób doręczenia pisma stanowi jednak wyjątek od zasady doręczenia właściwego (bezpośredniego) i stwarza jedynie domniemanie doręczenia pisma adresatowi, które może być obalone dowodem przeciwnym. Adresat musi udowodnić, że mimo zastosowania zastępczej formy doręczenia pismo nie zostało mu doręczone z przyczyn od niego niezależnych (zobacz: wyrok NSA z 3 kwietnia 1996 r., SA/Ka 1312/95; wyrok WSA w Lublinie z 29 maja 2008 r., III SA/Lu 594/07; wyrok WSA w Warszawie z 7 maja 2007 r., I SA/Wa 56/07; wyrok NSA z 14 marca 2007 r., II GSK 315/06).