Uprawnienie do dodatku pielęgnacyjnego określa art. 75 ust. 1 ustawy o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (tekst jedn. DzU z 2009 r. nr 153, poz. 1227 ze zm.; dalej ustawa emerytalna). Prawo do tego świadczenia, które obecnie wynosi 195,67 zł miesięcznie, mogą uzyskać wyłącznie te osoby, które są uprawnione do emerytury lub renty.

Na te dodatkowe pieniądze nie mają co liczyć renciści i emeryci, którzy przebywają w zakładzie opiekuńczo-leczniczym lub pielęgnacyjno-opiekuńczym. Tym osobom dodatek pielęgnacyjny nie przysługuje, chyba że przebywają poza taką placówką dłużej niż dwa tygodnie w miesiącu (art. 75 ust. 4 ustawy emerytalnej).

Przed osiągnięciem granicznego wieku

Prawo do dodatku pielęgnacyjnego przysługuje osobie, która nie ukończyła 75 lat, pod warunkiem uznania jej za całkowicie niezdolną do pracy oraz niezdolną do samodzielnej egzystencji. Niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji muszą przy tym występować łącznie.

Tę pierwszą definiuje art. 12 ustawy emerytalnej. Za niezdolną do pracy uznaje osobę, która całkowicie lub częściowo utraciła zdolność do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu i nie rokuje jej odzyskania po przekwalifikowaniu. Przy czym całkowicie niezdolną do pracy jest osoba, która utraciła zdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy.

Przy ocenie stopnia i przewidywanego okresu niezdolności do pracy oraz rokowania co do odzyskania zdolności do pracy uwzględnia się przy tym stopień naruszenia sprawności organizmu oraz możliwości przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji.

Bierze się też pod uwagę możliwość wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy, a także celowość przekwalifikowania zawodowego, przy uwzględnieniu rodzaju i charakteru dotychczas wykonywanych zadań, poziomu wykształcenia, wieku i predyspozycji psychofizycznych danej osoby.

Natomiast niezdolność do samodzielnej egzystencji definiuje art. 13 ust. 5 ustawy emerytalnej. Orzekana jest w razie stwierdzenia naruszenia sprawności organizmu w stopniu powodującym konieczność stałej lub długotrwałej opieki i pomocy innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych. Pojęcie to ma szeroki zakres przedmiotowy.

Trzeba przy tym odróżnić opiekę, oznaczającą pielęgnację, czyli zapewnienie ubezpieczonemu możliwości poruszania się, odżywiania, zaspokajania potrzeb fizjologicznych, utrzymywania higieny osobistej itp., od pomocy w załatwianiu elementarnych spraw życia codziennego, takich jak robienie zakupów, uiszczanie opłat, odbywanie wizyt u lekarza.

Natomiast treść terminu „niezdolność do samodzielnej egzystencji” wyczerpują łącznie wszystkie te czynniki. Podobnie wypowiadał się Sąd Apelacyjny w Katowicach w uzasadnieniu wyroku z 21 lutego 2002 r. (III AUa 1333/01).

W wyroku z 27 kwietnia 2000 r. (III AUa 190/00). Ten sam sąd stwierdził, że „do czynności zabezpieczających samodzielną egzystencję człowieka nie należą wyłącznie tzw. czynności samoobsługi, jak mycie się, ubieranie, samodzielne jedzenie posiłków, ale również nabywanie żywności, przyniesienie jej do domu, ogrzewanie mieszkania, przynoszenie w tym celu wiader z węglem, podstawowe prace porządkowe, nie wymagające wysiłku fizycznego i prace na wysokości”.

Zatem dla uzyskania prawa do dodatku pielęgnacyjnego trzeba w razie sporu udowodnić, że ze względu na stan zdrowia niezbędna jest pomoc i opieka innej osoby, konieczność pomocy i opieki ma zaś charakter stały lub długotrwały, a także to, że dotyczą one podstawowych potrzeb życiowych.

Przykład

Pani Jolanta cierpi od wielu lat na epilepsję z częstymi atakami. Ponadto stwierdzono u niej znaczne zwyrodnienie kręgosłupa. Schorzenia spowodowały całkowitą niezdolność do pracy. Kobieta wystąpiła o przyznanie dodatku pielęgnacyjnego. ZUS po zbadaniu jej przez lekarza orzecznika oraz komisję lekarską wydał decyzję odmawiającą tego dodatku. Pani Jolanta odwołała się do sądu. Ten po dopuszczeniu dowodu z opinii biegłych – neurologa i psychiatry, uznał, że pani

Jolanta wymaga stałej opieki i pomocy innych osób w zaspokajaniu swoich podstawowych potrzeb życiowych. Nie może bowiem samodzielnie dokonywać zakupów, gotować posiłków ani wykonywać czynności związanych z higieną osobistą i ubieraniem. Dlatego przyznał jej dodatek, uznając, że decyzja ZUS nie była prawidłowa.

Zdaniem orzecznika

W praktyce oceny stanu zdrowia danej osoby dokonuje lekarz orzecznik ZUS. Jeśli z orzeczenia nie wynika, by dana osoba była całkowicie niezdolna do pracy i do samodzielnej egzystencji, przysługuje jej prawo wniesienia sprzeciwu do komisji lekarskiej ZUS. Wówczas na podstawie orzeczenia tego organu ZUS wydaje decyzję, w której przyznaje lub odmawia prawa do dodatku pielęgnacyjnego. Od tej decyzji osoba niezadowolona z rozstrzygnięcia może z kolei złożyć odwołanie do sądu okręgowego – wydziału ubezpieczeń społecznych w terminie miesiąca od dnia jej otrzymania.

W czasie trwania postępowania przed sądem ZUS i osoba ubiegająca się o dodatek są równorzędnymi stronami i mogą składać wnioski dowodowe. Sąd rozstrzygając tego rodzaju sprawy, zwykle korzysta z pomocy biegłych sądowych – lekarzy, którzy po zapoznaniu się z dokumentacją lekarską oraz po zbadaniu osoby ubiegającej się o dodatek wydają opinie. Osoba odwołująca się do sądu jest w zasadzie zwolniona z kosztów sądowych, czyli nie ponosi większości opłat ani kosztów opinii lekarskiej, również w razie oddalenia jej odwołania.

Tylko z innym świadczeniem

Dodatek pielęgnacyjny przysługuje osobie uprawnionej wraz z rentą lub emeryturą.  Zatem ta mająca prawo do okresowej renty z tytułu całkowitej niezdolności do pracy może otrzymywać dodatek tylko przez okres, na jaki przyznano jej to świadczenie. Tak też podnosił Sąd Apelacyjny w Katowicach w wyroku z 6 marca 2003 r. (I AUa 651/02). W razie zawieszenia wypłaty renty w całości ZUS nie może również wypłacać dodatku pielęgnacyjnego.

Zwracał na to uwagę Sąd Najwyższy w uchwale z 12 października 1999 r. (III ZP 7/99).

NORMY KOLIZYJNE

Z tytułu konieczności zapewnienia opieki osobie, która nie ma prawa do emerytury lub renty, można starać się o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego na podstawie art. 16 ustawy z 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (tekst jedn. DzU z 2006 r. nr 139, poz. 992 ze zm.).

Celem tego rodzaju świadczenia jest częściowe pokrycie wydatków wynikających z konieczności zapewnienia osobie niepełnosprawnej opieki i pomocy innej osoby w związku z niezdolnością do samodzielnej egzystencji (wyrok WSA w Krakowie z 16 września 2008 r., III SA/Kr 460/2008).

Analiza przepisów dotyczących zasiłków pielęgnacyjnych oraz przepisów regulujących dodatki pielęgnacyjne wskazuje, że mimo pewnych różnic w nazwie są to świadczenia spełniające identyczną funkcję.

Tak wskazał WSA w Łodzi w wyroku z 23 kwietnia 2009 r. (III SA/Łd 169/2009). Z tego też powodu osoby uprawnione do zasiłku pielęgnacyjnego nie mają prawa do dodatku, i odwrotnie – otrzymywanie dodatku wyklucza prawo do zasiłku pielęgnacyjnego. Obecnie wysokość tych świadczeń jest inna. Zasiłek pielęgnacyjny jest niższy o 42,67 zł (wynosi 153 zł).

Autor jest sędzią Sądu Okręgowego w Kielcach