Prawidłowe prowadzenie dokumentacji medycznej wymaga czasu. Dla każdego pacjenta opracowywana jest oddzielnie i obejmuje cały proces leczenia, od jego rozpoczęcia aż do zakończenia. Oznacza to, że wszystkie świadczenia powinny zostać w niej odnotowane. Dokumentacja medyczna może stanowić dowód w postępowaniach sądowych o odszkodowanie z tytułu błędów lekarskich. To właśnie na jej podstawie lekarz oraz podmiot leczniczy, w ramach którego świadczenie było udzielane, może udowodnić swoją niewinność, czyli brak popełnienia błędu w sztuce.
Jak to robić
Wpisu do dokumentacji medycznej powinno dokonywać się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis musi zawierać oznaczenie osoby, która go dokonała (imię i nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizację, numer prawa wykonywania zawodu, podpis). Każde usunięcie lub zmiany wpisu powinny zostać odpowiednio odnotowane. Dokumentacja medyczna musi stanowić całość i być prowadzona chronologicznie w sposób uporządkowany, np. strony powinny być numerowane.
Jakie mogą powstać nieprawidłowości
Podmioty lecznicze podlegają kontroli również pod kątem prawidłowości prowadzonej dokumentacji medycznej. Z wyników kontroli, np. prowadzonych przez NIK lub GIODO, wynika, iż przypadki nieprawidłowości są dość częste, ale jednocześnie świadomość w tym zakresie wzrasta u przedsiębiorców prowadzących podmioty lecznicze. Przykładowo za rażące naruszenie zasad prowadzenia dokumentacji medycznej uznano przechowywanie jej w postaci luźnych, nienumerowanych i nieuporządkowanych chronologicznie kart z kilku lat, do tego wpiętych do segregatora, z którego łatwo można je usunąć. Występują również przypadki, gdy w dokumentacji medycznej pacjentów znajduje się część dokumentów innego chorego (np. wyniki badań). Takie postępowanie jest nie tylko niezgodne z prawem, ale może również prowadzić do niewłaściwej interpretacji stanu pacjenta na podstawie dokumentów, które go nie dotyczą, co pociąga za sobą duże i dotkliwe skutki.
Dokumentacja powinna być prowadzona przez przedsiębiorcę na bieżąco, chronologicznie w sposób uporządkowany oraz rzetelny. Niezwykle istotny jest również sposób przechowywania dokumentacji medycznej. Wynika to z tego, że informacje w niej zawarte stanowią dane osobowe wrażliwe, tj. dotyczące stanu zdrowia pacjentów i podlegają szczególnemu reżimowi ochrony. Każde przetwarzanie danych pacjentów wymaga szczególnej ostrożności, zaś naruszenie zasad ochrony może skutkować odpowiedzialnością nie tylko na gruncie prawa cywilnego, ale również karnego.
Podstawowa kwestia to przechowywanie dokumentacji. Podmioty lecznicze, w tym gabinety, powinny być wyposażone co najmniej w zamykane szafki, aby dostęp do nich miały jedynie uprawnione do tego osoby. W większości podmiotów dokumentacja prowadzona jest również w formie elektronicznej i wówczas w pomieszczeniach, w których znajdują się serwery, zawierające m.in. dane pacjentów, powinny zostać zamontowane drzwi i okna, które uniemożliwiają wejście osobom nieupoważnionym. Dla bezpieczeństwa centralnych baz danych powinien być na bieżąco wykonywany back up (kopia zapasowa), a budynki i pomieszczenia powinny być dozorowane.
