Wobec pracownika ZUS wydał decyzję o zwrocie nienależnie pobranego zasiłku chorobowego (ok. 1500 zł) za okres od 8 do 22 lutego br. Zwolnienie lekarskie miało adnotację, że „chory może chodzić". Problem w tym, że w tym czasie kilka razy uczestniczył w naradach w firmie (to zakres jego obowiązków jako przedstawiciela handlowego). ZUS podał, że praca zarobkowa lub wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z jego celem powoduje utratę prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia. Czy ZUS ma rację? – pyta czytelnik.

Tak. Dla oceny podanego stanu kluczowa jest kwalifikacja zachowania pracownika w czasie orzeczonej niezdolności do pracy, tj. od 8 do 22 lutego 2016 r. jako wykonywanie pracy zarobkowej lub wykorzystywanie zwolnienia od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Wiąże się to z utratą prawa do zasiłku chorobowego za cały okres zwolnienia. Tak stanowi art. 17 ust. 1 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (dalej: ustawa zasiłkowa).

Wystarczy jeden powód

Z tej regulacji wynikają dwie niezależne przesłanki utraty prawa do zasiłku:

- wykonywanie pracy zarobkowej w okresie niezdolności do pracy,

- wykorzystanie zwolnienia w sposób niezgodny z jego celem.

Do utraty prawa do zasiłku wystarczy, aby zaistniała jedna z tych przesłanek.

Podstawą żądania przez ZUS zwrotu nienależnie pobranego świadczenia z tytułu zasiłku chorobowego jest art. 66 ust. 2 i 3 ustawy zasiłkowej. Nie wszystkie jednak nienależnie pobrane świadczenia trzeba oddać. Zgodnie z powołanym wyżej przepisem, który jako szczególny ma tu pierwszeństwo przed art. 84 ust. 1 i 2 ustawy z 18 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, chodzi tylko o świadczenia pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego lub wskutek okoliczności ściśle wymienionych w art. 15–17 i art. 59 ust. 6 i 7 w trybie określonym w ustawie o sus.

Skoro ubezpieczony ma możliwość zarobkowania i korzysta z tego, w tym samym okresie nie przysługują mu świadczenia z ubezpieczenia chorobowego. Podstawą do tego wyłączenia jest samo działanie, z którym wiąże się możliwość uzyskania zarobku, niezależnie od tego, czy wystąpi skutek tego działania w postaci rzeczywistego dochodu.

Opóźnione leczenie

Orzecznictwo Sądu Najwyższego podkreśla, że wykonywanie czynności mogących przedłużyć okres zwolnienia jest zawsze wykorzystywaniem zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem. A podczas niego chodzi o to, aby ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy. W jej osiągnięciu przeszkodą może być zarówno wykonywanie pracy zarobkowej (co przesądził ustawodawca), jak i inne zachowania ubezpieczonego utrudniające proces leczenia i rekonwalescencję (wyroki SN: z 14 grudnia 2005 r., III UK 120/05, z 6 grudnia 1978 r., II URN 130/78).

Warto odnotować też stanowisko SN zawarte w wyroku z 15 czerwca 2007 r. (II UK 223/06). Zgodnie z nim możliwość uznania, że nie dochodzi do utraty prawa do zasiłku chorobowego występuje tylko w razie podjęcia incydentalnej i wymuszonej okolicznościami aktywności zmierzającej do osiągnięcia zarobku w czasie pobierania tego zasiłku.

Z łóżka do kuchni

W podanym stanie faktycznym istotna jest zatem ocena zachowania ubezpieczonego w trakcie trwającego zwolnienia lekarskiego. Co warte podkreślenia, do zwykłych czynności służbowych pracownika należał udział w naradach firmowych przeznaczonych dla przedstawicieli handlowych. Zatem przychodząc w okresie orzeczonej niezdolności do pracy na te spotkania, ubezpieczony niewątpliwie wykonywał czynności niezgodne z celem tego zwolnienia.

Ponadto adnotacja na zwolnieniu lekarskim, że „pacjent może chodzić" upoważniała go jedynie do wykonywania zwykłych czynności dnia codziennego w mieszkaniu, a poza mieszkaniem do udania się na ewentualne zabiegi czy kontrolę lekarską. W żadnym wypadku jednak ubezpieczony nie mógł brać udziału w naradach firmowych, gdyż to należało do jego zwykłych obowiązków służbowych, a mogło to także utrudnić proces powrotu do zdrowia.

Wniosek

Zestawienie podanych przepisów i okoliczności faktycznych pozwala przyjąć, że decyzja ZUS była prawidłowa. Podobne stanowisko – w zbliżonym stanie faktycznym – zajął też Sąd Okręgowy w Krakowie w wyroku z 24 czerwca 2014 r. (VIII Ua 21/14).

podstawa prawna: art. 17 ust. 1, art. 66 ust. 2 i 3 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2016 r., poz. 372 ze zm.)