Lekarze (przedsiębiorcy) wykonujący zawód w ramach działalności leczniczej, określonej w art. 5 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (DzU nr 112, ?poz. 654), muszą mieć obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Ubezpieczeniem obowiązkowym objęta jest odpowiedzialność cywilna podmiotu wykonującego działalność leczniczą ?w Polsce za szkody będące następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, które miało miejsce podczas ochrony ubezpieczeniowej.

Zakres ubezpieczenia określa rozporządzenie ministra finansów z 22 grudnia 2011 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotu wykonującego działalność leczniczą (DzU nr 293, poz. 1729). Ubezpieczenie obowiązkowe chroni wyłącznie od szkód osobowych, czyli takich, które dotyczą bezpośrednio człowieka, jak uszkodzenie ciała czy śmierć.

Jeżeli lekarz lub grupa lekarzy prowadzi indywidualną praktykę, każdy z nich powinien zawrzeć ubezpieczenie obowiązkowe OC oraz ewentualnie uzupełnić ochronę ?o ubezpieczenie dobrowolne – wyjaśnia Barbara Piekarek ze STBU Brokerzy Ubezpieczeniowi Sp. z o.o.

– Przykłady błędów lekarskich i sum roszczeń są coraz częściej nagłaśniane przez media. Najczęściej składane są roszczenia wobec stomatologów i ginekologów – dodaje Barbara Piekarek.

Przykład

Podczas zabiegu implantacji w gabinecie dentystycznym doszło do uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego, wystąpienia stanu zapalnego ?oraz w niedługim czasie ?po zabiegu utraty obu ?implantów.

Szkody, które można wyrządzić błędami w sztuce lekarskiej, mogą być bardzo duże, gdyż wiążą się ze zdrowiem i życiem człowieka. ?Z tego względu minimalne sumy gwarancyjne określone w rozporządzeniu wynoszą ?75 tys. euro na jedno zdarzenie oraz 350 tys. euro na wszystkie zdarzenia.

Nie zawsze lekarz ma ochronę z polisy. Ubezpieczeniem obowiązkowym nie są objęte szkody wyrządzone przez podmiot wykonujący działalność leczniczą:

- ?po pozbawieniu lub w okresie zawieszenia prawa do prowadzenia działalności leczniczej;

- ?polegające na uszkodzeniu, zniszczeniu lub utracie rzeczy;

- ?po zapłacie kar umownych;

- ?powstałe wskutek działań wojennych, stanu wojennego, rozruchów i zamieszek, a także aktów terroru.

Lekarze niebędący przedsiębiorcami, którzy wykonują zawód w innej formie, np. na podstawie umowy o pracę albo umowy cywilnoprawnej niezwiązanej z prowadzoną działalnością  gospodarczą (leczniczą) nie podlegają obowiązkowi ubezpieczenia OC. Mogą natomiast się ubezpieczyć dobrowolnie w zakresie OC z tytułu wykonywania zawodu lekarza na warunkach (OWU) oferowanych przez zakłady ubezpieczeń.

Kiedy  wchodzi w grę dobrowolność

Prawidłowo skonstruowana ochrona powinna zapewnić wypłatę odszkodowania lub zadośćuczynienia poszkodowanemu pacjentowi do wysokości sumy gwarancyjnej, na jaką ubezpieczony był lekarz.

Suma gwarancyjna to kwota stanowiąca górną granicę odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń z tytułu umowy ubezpieczenia. Może się zdarzyć – choć często wydaje się to mało prawdopodobne – że wyrządzona szkoda będzie wyższa, np. gdy chirurg plastyczny oszpeci pacjentkę albo gdy na skutek błędu przy operacji pacjent przez resztę życia będzie niepełnosprawny i  potrzebował stałej renty. Możliwość zwiększenia sum gwarancyjnych może mieć znaczenie zwłaszcza dla lekarzy o specjalizacjach zabiegowych. Ubezpieczenie dobrowolne jest wówczas ubezpieczeniem nadwyżkowym i wykorzystywane jest po wyczerpaniu sumy gwarancyjnej z obowiązkowego.

Na wypadek takiej sytuacji można wykupić ubezpieczenie dobrowolne.

Polisa dobrowolna przydaje się nie tylko wtedy, gdy lekarz czy podmiot leczniczy uzna, że sumy gwarancyjne są niewystarczające. Jak wskazuje Urszula Raciborska, ekspert z PZU, dobrowolne ubezpieczenia mogą zapewnić lekarzom (przedsiębiorcom) oraz podmiotom leczniczym ochronę ubezpieczeniową ?w razie odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone osobom trzecim, które nie są objęte ww. obowiązkowym ubezpieczeniem, w tym także związane z posiadanym przez ubezpieczonego mieniem, oraz  szkód, które mogą powstać w majątku ubezpieczonego wykorzystywanym ?w wykonywanej działalności leczniczej (ubezpieczenia majątkowe).

Przykład

Z budynku, w którym  była przychodnia lekarska, odpadł kawałek rynny i uszkodził zaparkowany samochód ?pacjenta. Z ubezpieczenia obowiązkowego towarzystwo ?nie pokryje takiej szkody i jeśli placówka nie ma OC dobrowolnego, to musi wypłacić odszkodowanie z własnej kieszeni.

Ubezpieczeniem można objąć również odpowiedzialność cywilną za szkody w nieruchomościach najmowanych lub dzierżawionych od osób trzecich służących do wykonywania czynności zawodowych.

– Jeżeli lekarz prowadzący gabinet lekarski zatrudnia inne osoby, rekomendujemy zawarcie ubezpieczenia dobrowolnego obejmującego także takie osoby – mówi Barbara Piekarek.

Ubezpieczeniem dobrowolnym nie są przeważnie objęte szkody wyrządzone umyślnie, a także np. wyrządzone przez osoby nieposiadające stosownych uprawnień, będące następstwem zabiegów chirurgii plastycznej lub zabiegów kosmetycznych, jeśli są udzielane w przypadkach niebędących następstwem wady wrodzonej, urazu, choroby lub następstwem jej leczenia, o ile nie umówiono się inaczej, czy też powstałe w związku z wykonywaniem eksperymentów medycznych.

Czasowy zakres ubezpieczenia

Obowiązkowym ubezpieczeniem OC jest objęta odpowiedzialność cywilna podmiotu wykonującego działalność leczniczą za szkody wyrządzone działaniem lub zaniechaniem ubezpieczonego, które miało miejsce ?w okresie trwania ochrony ubezpieczeniowej.

Zastosowany zatem został trigger act committed (trigger to techniczny termin używany przy ubezpieczeniu OC do określenia, jakie zdarzenie, ?w jakim czasie powstałe powoduje uruchomienie ochrony ubezpieczeniowej), który oznacza, że zakład ponosi odpowiedzialność wtedy, gdy szkoda wystąpi w okresie ubezpieczenia. Trigger ten zapewnia ochronę przed roszczeniami również po zakończeniu okresu ubezpieczenia za zdarzenia, które miały miejsce w czasie zawartej polisy.

Przykład

Umowa ubezpieczenia zawarta została na okres 1 stycznia ?– 31 grudnia 2013 r. Chirurg przeprowadził zabieg 12 września 2013 r. W lutym 2014 r. okazało się, że w czasie zabiegu lekarz popełnił błąd, który skutkował koniecznością powtórnego zabiegu. Za szkodę finansowo odpowiada towarzystwo, ?z którym chirurg zawarł umowę ?na 2013 rok.

Zatem kluczowe znaczenie ma moment, kiedy nastąpiło działanie bądź zaniechanie skutkujące szkodą, a nie moment, kiedy szkoda wyszła na jaw.

W przypadku ubezpieczenia dobrowolnego zastosowany trigger zależy od postanowień umowy. Zdarza się, że stosowany jest trigger claims made, który oznacza, że zakład ubezpieczeń odpowie za szkody objęte zakresem ubezpieczenia, jeżeli roszczenie zostało zgłoszone w okresie ubezpieczenia.