Rodzaj choroby może limitować długość zasiłku chorobowego - wyrok SN

Tak uznał Sąd Najwyższy w wyroku z 5 maja 2016 r. (II BU 4/15).

Ubezpieczona odwołała się od decyzji ZUS, którą odmówiono jej prawa do zasiłku chorobowego. Powodem było to, że niezdolność do pracy została spowodowana tą samą chorobą co poprzednia, a przerwa pomiędzy okresami choroby nie przekraczała 60 dni. Powódka leczyła się na zespół cieśni nadgarstka – pierwotnie prawego, a następnie lewego.

Sądy I i II instancji przyznały rację ZUS-owi. Przyjęły, że leczenie operacyjne dwuetapowe zespołu cieśni nadgarstka obustronnego należy do zasad leczenia, a okres niezdolności do pracy wynika z istnienia tej samej jednostki chorobowej (ten sam układ kostno-stawowy i nerwowy, ten sam mechanizm powstania dolegliwości i ten sam numer statystyczny choroby G56.1 według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10).

Ubezpieczona wniosła skargę do Sądu Najwyższego. SN ją oddalił.

W pierwszej kolejności SN podniósł, że prawo do zabezpieczenia społecznego (m.in. ze względu na chorobę) nie ma charakteru bezwzględnego i ochrona na wypadek niezdolności do pracy wywołanej chorobą podlega limitowaniu. Odmowa przyznania zasiłku chorobowego, orzeczona w oparciu o reguły określone w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, jest zgodna z Konstytucją.

Jednym z czynników reglamentujących długość zasiłku chorobowego jest relacja zachodząca między niezdolnością do pracy a rodzajem jednostki chorobowej ją wywołującym. Według art. 9 ust. 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2016 r., poz. 372; dalej: ustawa zasiłkowa) niezdolność do pracy spowodowana tą samą chorobą podlega zliczeniu z poprzednimi okresami absencji, jeśli przerwa nie przekraczała 60 dni. Oznacza to, że określenie „ta sama choroba", rozumiane funkcjonalnie jako przyczyna niezdolności do pracy, warunkuje długość prawa do zasiłku. Zgodnie z utrwalonym już stanowiskiem SN, tożsamość chorobową należy oceniać nie z punktu widzenia prawnego, ale medycznego.

Poddając analizie zwrot „ta sama choroba" nie można przywiązywać wagi do czynnika zewnętrznego wywołującego schorzenie ani odnosić go do identycznych numerów statystycznych, nadanych zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10. Nie chodzi tu bowiem o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne – wciąż stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu.

SN zwrócił uwagę, że sumowanie następujących po sobie w krótkich odstępach czasu okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby służy do oddzielenia stanów przemijających od ustabilizowanych. Jeżeli ten sam proces chorobowy czyni pracownika wielokrotnie niezdolnym do pracy w dość krótkich odstępach czasu, to uzasadnione jest przypuszczenie, że wpływ stanu zdrowia na zdolność do pracy nie ma charakteru czasowego (przemijającego). Jak podkreślił SN, rozpoczęcie biegu okresu zasiłkowego z każdą taką niezdolnością od nowa, pozwalałoby na przebywanie na zasiłku bez końca, mimo że w rzeczywistości stan zdrowia kwalifikowałby pracownika do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Cel wprowadzenia do ustawy zasiłkowej pojęcia "ta sama choroba" nakazuje objąć tym terminem wszystkie schorzenia dotykające tego samego organu lub układu wchodzącego w skład organizmu człowieka i rozciąga się również na ich zespół, połączony w układ umożliwiający realizowanie określonych funkcji życiowych.

Mając na uwadze, że zwrot „ta sama choroba" został powiązany z wcześniejszą i następczą niezdolnością do pracy, możliwe jest twierdzenie, że identyczność schorzenia należy skojarzyć z dysfunkcją organizmu, której natężenie wpływa na wystąpienie i czasowe zaniknięcie niezdolności do pracy. Może się bowiem zdarzyć, że po zakończeniu nieobecności w pracy z powodu choroby, obecny w organizmie stan chorobowy nie będzie uniemożliwiał zarobkowania, ale zintensyfikuje się jednak następczo, doprowadzając do ponownej niezdolności do pracy.

Komentarz eksperta

Joanna Staniewicz, radca prawny, Kancelaria Prawna Piszcz i Wspólnicy

Sąd Najwyższy podkreślił, że w świetle art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej pierwszorzędne znaczenie dla oceny pojęcia „ta sama choroba" ma tożsamość „lokalizacyjna" schorzenia oraz zależność między chorobą skutkującą wystąpienie poprzedniej i następczej niezdolności do pracy.

Pojęcia „ta sama choroba" nie należy odnosić do identycznych numerów statystycznych. Nie chodzi bowiem o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu. Skoro dotyczy tego samego narządu lub układu, to choć daje różne objawy, podpadające pod różne numery statystyczne, wciąż stanowi tę samą chorobę.