Zasiłek chorobowy a gruźlica i kobiety w ciąży

Od niedawna zajmuję się ustalaniem uprawnień do świadczeń chorobowych pracowników. Jakie są zasady ustalania okresu zasiłkowego przysługującego przez 270 dni? – pyta czytelniczka.

Zasady liczenia okresu zasiłkowego przysługującego przez 270 dni osobom, których niezdolność do pracy jest spowodowana gruźlicą lub przypada na czas ciąży, nie różnią się od sposobu ustalania okresu zasiłkowego przez podstawowy 182-dniowy wymiar. Ustawodawca ustanowił dłuższy okres zasiłkowy, ale nie określił innych zasad jego liczenia.

Jak długo na zwolnieniu

Okres zasiłkowy, tj. ten, za który ubezpieczonemu przysługuje zasiłek oraz którego długość określa się w dniach, przysługuje przez 182 dni. Tak stanowi art. 8 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2014 r., poz. 159 ze zm., dalej ustawa zasiłkowa). Jeżeli natomiast przyczyną niezdolności do pracy jest gruźlica lub choroba występuje w trakcie ciąży, okres ten wydłuża się do 270 dni.

Okoliczności uzasadniające prawo do dłuższego okresu zasiłkowego trzeba jednak odpowiednio udokumentować. Lekarz wystawiający zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA może je oznaczyć kodem literowym D (gruźlica) lub B (ciąża) albo wydać odrębne zaświadczenie.

Jeżeli chorujący chce, to na jego pisemny wniosek, zgodnie z art. 57 ust. 2 ustawy zasiłkowej, lekarz nie powinien umieszczać w zaświadczeniu ZUS ZLA kodu B i D. Oczywiście bez odpowiednich symboli nie ma możliwości wypłaty świadczenia ponad podstawowy 182-dniowy okres zasiłkowy, do czasu dostarczenia stosownego zaświadczenia.

Jeden okres zasiłkowy to nie tylko ciągłość w niezdolności do pracy. O tym, co należy wliczyć do jednego okresu zasiłkowego, stanowi art. 9 ustawy zasiłkowej. Zgodnie z nim do limitowanego okresu zasiłku chorobowego wlicza się:

1.

wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy z powodu choroby lub traktowane na równi z tą niezdolnością powodujące niemożność wykonywania pracy:

- w wyniku decyzji wydanej przez właściwy organ albo uprawniony podmiot na podstawie przepisów o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi,

- z powodu przebywania w:

– stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego,

– stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych,

- wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów.

Przez „nieprzerwaną niezdolność do pracy" należy rozumieć jeden okres niezdolności do pracy, spowodowany tą samą lub różnymi chorobami, jeżeli między nimi nie ma żadnej przerwy.

Przykład

Pani Karolina przebywała na zwolnieniu lekarskim:

- od 1 do 13 kwietnia 2015 r. (13 dni) – z powodu przeziębienia,

- od 14 kwietnia do 4 maja 2015 r. (21 dni) – z powodu zapalenia ucha,

- od 5 do 20 maja 2015 r. (16 dni) z powodu rany ciętej palca dłoni.

W każdym z tych zwolnień umieszczono kod B, gdyż choroba przypada na okres ciąży. Poszczególne niezdolności do pracy spowodowane są różnymi chorobami, ale ponieważ nie ma między nimi żadnej przerwy, okresy te należy zliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Pracownica wykorzystała więc 50 dni zasiłkowych (13 dni + 21 dni + 16 dni) z przysługujących jej 270 dni.

2.

okresy poprzedniej niezdolności do pracy, spowodowanej tą samą chorobą, jeżeli przerwa między ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności nie przekraczała 60 dni.

O fakcie powstania po przerwie nieprzekraczającej 60 dni ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, która była przyczyną niezdolności do pracy przed przerwą, informuje lekarz wystawiający zwolnienie lekarskie ZUS ZLA, odnotowując w pkt 16 tego formularza kod literowy A.

Gdy w zaświadczeniu lekarskim nie ma takiego oznaczenia, a zachodzi prawdopodobieństwo, że jest to ta sama choroba, płatnik zasiłku powinien wdrożyć postępowanie wyjaśniające.

Wątpliwości może budzić sytuacja, gdy zaświadczenie ZUS ZLA wystawione jest przez tego samego lekarza lub tę samą poradnię specjalistyczną albo zawiadamia nas o tym sam ubezpieczony. Wówczas stosowną informację można uzyskać bezpośrednio od lekarza leczącego, pytając go, czy obecna niezdolność do pracy spowodowana została tą samą chorobą co poprzednia. W tej sprawie można też wystąpić do ZUS, który korzystając z posiadanych danych lub opinii lekarza orzecznika, pomoże płatnikowi świadczenia ustalić okres zasiłkowy.

Niewykluczone też, że zajdzie konieczność doliczania do okresu zasiłkowego niezdolności do pracy sprzed przerwy nieznacznie przekraczającej 60 dni. Chodzi o sytuację, kiedy między okresami orzeczonych zwolnień ubezpieczony nie odzyskał zdolności do pracy. W takim przypadku okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po niej zlicza się do jednego okresu zasiłkowego. Dlatego w razie wątpliwości, czy w przerwie w niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą, trwającej ponad 60 dni, ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, należy zasięgnąć opinii lekarza leczącego.

Przykład

Pani Jolanta przez 29 dni, tj. od 30 stycznia do 27 lutego 2015 r., była niezdolna do pracy z powodu zagrożenia ciąży i dlatego przedłożyła zwolnienie lekarskie z kodem B. 28 lutego 2015 r. wróciła do pracy. Ponownie chorowała od 2 maja do 5 czerwca 2015 r. (35 dni) i złożyła zwolnienie lekarskie z kodem B wydane przez lekarza z tej samej poradni, w której leczyła się do 27 lutego 2015 r. Na prośbę zakładu pracownica przedłożyła zaświadczenie lekarza leczącego, z którego wynikało, że obecną niezdolność do pracy spowodowała ta sama choroba, która trwała do 27 lutego 2015 r. W zaświadczeniu lekarz potwierdził, że w czasie przerwy w pobieraniu zasiłku, tj. od 28 lutego do 1 maja 2015 r. pani Jolanta nie odzyskała zdolności do pracy. Mimo że przerwa w niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą jest dłuższa niż 60 dni (liczy 63 dni), to z opinii leczącego wynika, że pracownica w tej przerwie nie odzyskała zdolności do pracy, dlatego nie nabywa prawa do nowego okresu zasiłkowego. Okresy niezdolności przypadające przed przerwą i po przerwie należy zliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Ponieważ niedyspozycja zdrowotna przypada na okres ciąży, pracownica ma prawo do wynagrodzenia chorobowego i zasiłku chorobowego łącznie przez nie dłużej niż 270 dni. Obecnie wykorzystała 64 dni okresu zasiłkowego (29 dni + 35 dni).

3.

okresy, za które przysługuje prawo do wynagrodzenia na podstawie przepisów o wynagradzaniu oraz do wynagrodzenia chorobowego przewidzianego w art. 92 k.p. za pierwsze:

- 33 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym,

- 14 dni niezdolności do pracy w roku kalendarzowym – u pracowników, którzy ukończyli 50. rok życia.

Przykład

Pan Krzysztof (54 lata) był niezdolny do pracy, bo chorował od 10 do 31 marca 2015 r. (22 dni). Ponownie przedłożył zwolnienie lekarskie od 1 kwietnia do 10 maja 2015 r. (40 dni). W obu zwolnieniach lekarz wpisał kod D. Pracownik ma prawo do wynagrodzenia za czas choroby od 10 do 23 marca 2015 r. (14 dni), a następnie do zasiłku chorobowego od 24 marca do 10 maja 2015 r. (48 dni). Ponieważ pan Krzysztof zachorował na gruźlicę, ma prawo do 270-dniowego okresu zasiłkowego, z którego wykorzystał 2 dni (14 dni + 48 dni). Do jednego okresu zasiłkowego należy wliczyć okres wypłaconego wynagrodzenia chorobowego oraz zasiłku chorobowego.

Bez prawa, ale jeden okres zasiłkowy

W okresie zasiłkowym należy też uwzględnić okresy niezdolności do pracy, za które etatowiec nie ma prawa do świadczeń przez cały czas lub część okresu z powodu:

- odsunięcia od pracy, bo jest podejrzany o nosicielstwo zarazków choroby zakaźnej, jeżeli nie podjął proponowanej mu przez pracodawcę innej pracy niezabronionej takim osobom,

- niezdolności do pracy spowodowanej umyślnym przestępstwem lub wykroczeniem popełnionym przez ubezpieczonego, stwierdzonego prawomocnym orzeczeniem sądu,

- niezdolności do pracy spowodowanej nadużyciem alkoholu,

- wykonywania pracy zarobkowej w czasie orzeczonej niezdolności do pracy lub wykorzystywania zwolnienia lekarskiego niezgodnie z jego celem,

- przedłożenia sfałszowanego zaświadczenia lekarskiego.

Przykład

Pan Ludwik leczy się w poradni gruźlicy i chorób płuc. Od 20 października 2014 r. do 4 maja 2015 r. (197 dni) był na zwolnieniu lekarskim. Przedstawił kolejne od 5 do 22 maja 2015 r. (18 dni). Umieszczono w nim kod D, co oznacza, że pan Ludwik ma prawo do 270-dniowego okresu zasiłkowego. 13 maja pracodawca skontrolował wykorzystywanie zwolnienia lekarskiego. Ponieważ pracownik robił to niezgodnie z jego celem, sporządzono protokół pokontrolny. Pracownika pozbawiono prawa do zasiłku chorobowego. Mimo że pan Ludwik utracił prawo do zasiłku, okres ten należy wliczyć do okresu zasiłkowego. Łącznie od 20 stycznia do 22 maja 2015 r. pracownik wykorzystał 215 dni okresu zasiłkowego (197 dni + 18 dni).

Przykład

Od 10 maja 2013 r. do 9 maja 2015 r. pani Teresa była na urlopie wychowawczym. Pracownica spodziewa się kolejnego dziecka i przedłożyła zwolnienie lekarskie z powodu choroby z kodem B od 30 kwietnia do 22 maja 2015 r. (23 dni). Od 30 kwietnia do 9 maja 2015 r. nie przysługuje jej wynagrodzenie chorobowe, gdyż niezdolność do pracy przypadała podczas urlopu wychowawczego. Po jego zakończeniu pani Teresa ma prawo do wynagrodzenia chorobowego, tj. 10 do 22 maja 2015 r. Pracownica wykorzystała 13 dni okresu zasiłkowego, ponieważ nie wlicza się do niego niezdolności do pracy przypadającej w czasie urlopu wychowawczego.

Czego nie wliczać

O tym, czego nie uwzględniać w jednym okresie zasiłkowym, mówi art. 9 ust. 3 oraz art. 12 ust. 2 i 3 ustawy zasiłkowej. Nie wlicza się okresów niezdolności do pracy przypadających w czasie:

- wyczekiwania na prawo do zasiłku chorobowego lub wynagrodzenia za czas choroby,

- urlopu bezpłatnego,

- urlopu wychowawczego,

- tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności (z wyjątkiem przypadków, w których prawo do zasiłku wynika z ubezpieczenia chorobowego osób wykonujących odpłatnie pracę na podstawie skierowania do pracy w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania).