Ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje tzw. jednorazowe odszkodowanie (art. 11 ust. 1 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, dalej: ustawa wypadkowa). Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy.
Postępowanie o wypłatę jednorazowego odszkodowania reguluje rozporządzenie MPiPS w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (dalej rozporządzenie). W załączniku do niego „Ocena procentowa stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu" znajduje się w punkcie 21 zapis, że w razie utraty zębów (rodzaje tam wskazane) przysługuje określony procent wspomnianego wskaźnika. Lekarz orzecznik ustala stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procentach.
Warto odnotować, że nie każde uszkodzenie zęba może być podstawą orzeczenia uszczerbku na zdrowiu. Jak wskazał Sąd Rejonowy dla Wrocławia- -Śródmieścia w wyroku z 24 stycznia 2013 r. (VIII C 796/10) „Nie doszło bowiem do utraty całkowitej zębów, a tylko uszkodzenia (...). Samo odłamanie szkliwa i zębiny z zachowaniem żywotności miazgi zęba nie stanowi wskazania do ekstrakcji". Jednak Sąd Apelacyjny w Warszawie w wyroku z 10 czerwca 2014r. (I ACa 1709/13) wyraźnie podkreślił m.in., że: „(...) nie ulega jednak wątpliwości, że uszczerbek doznany przez powoda w postaci utraty zębów ma charakter trwały, a usunięte zęby, jak wynikało z opinii biegłego, ze względu na swoją funkcję, stanowiły ważny element uzębienia". Teza ta potwierdza charakter doznanego przez osobę uszczerbku, czyli niewątpliwie stały.
Ubezpieczony składa wniosek o odszkodowanie do płatnika składek. Po skompletowaniu załączników do wniosku, czyli m.in. protokołu powypadkowego, zaświadczenia o stanie zdrowia, pracodawca przekazuje dokumenty do ZUS. To on zajmuje się dalszymi czynnościami, w tym kieruje pracownika na badania przez lekarza orzecznika, aby ustalić stopień uszczerbku na zdrowiu. Również ZUS w drodze decyzji administracyjnej przyznaje lub odmawia jednorazowego odszkodowania. Decyzję wydaje w ciągu 14 dni od otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej albo wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.
Jeżeli ustalono prawo do odszkodowania oraz jego wysokość, ZUS wypłaca je pracownikowi w ciągu 30 dni od wydania decyzji. Jednorazowe odszkodowanie to 20 proc. przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Gdyby ZUS odmówił przyznania świadczenia, pracownik może odwołać się od decyzji. Ma na to miesiąc od doręczenia jej odpisu.
Niezależnie od tego świadczenia pracownik może się domagać od przedsiębiorcy odszkodowania na podstawie kodeksu cywilnego (art. 415 k.c. i następne). W tym trybie musiałby jednak wykazać przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej pracodawcy, czyli winę, poniesioną szkodę oraz związek przyczynowo-skutkowy. Może to być proces bardziej złożony niż tryb wynikający z ustawy wypadkowej, chyba że przedsiębiorca ma polisę OC od takich zdarzeń.
Podstawa prawna: art. 11 ust. 1, 2, 3, 5, art. 15 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn. DzU z 2013 r., poz. 1442 ze zm.)
Podstawa prawna: rozporządzenie ministra pracy i polityki społecznej z 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (tekst jedn. DzU z 2013 r., poz. 954)
