Nienależnie pobrane świadczenia: płatnik nie odpowie za uchybienia ZUS

Ten, kto pobrał nienależnie świadczenie, np. zasiłek chorobowy, macierzyński, emeryturę czy rentę, będzie musiał je oddać. Zwraca je z odsetkami w wysokości i na zasadach określonych w prawie cywilnym. Tak stanowi art. 84 ust. 1 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. DzU z 2013 r., poz. 1442 ze zm., dalej ustawa o sus).

Jednak nie każda nienależąca się danej osobie wypłata z ubezpieczeń społecznych stanowi „nienależnie pobrane świadczenie", które trzeba zwrócić. Zgodnie z art. 84 ust. 2 tej ustawy o sus za kwoty nienależnie pobranych świadczeń uważa się te:

- ?wypłacone mimo istnienia okoliczności powodujących ustanie prawa do świadczeń albo wstrzymanie ich wypłaty w całości lub w części, jeżeli pobierający był pouczony o braku prawa do nich,

- ?przyznane lub wypłacone na podstawie nieprawdziwych zeznań lub fałszywych dokumentów albo w innych przypadkach świadomego wprowadzania w błąd organu wypłacającego świadczenia przez osobę, która je pobrała.

Bez prawa do zasiłku

Oznacza to, że ZUS może się domagać zwrotu nienależnie pobranego zasiłku chorobowego, jeśli wypłata była kontynuowana, mimo że w danej sytuacji powinna być wstrzymana, a świadczeniobiorca był właściwie pouczony o braku prawa do niego. Warunki te muszą być spełnione łącznie.

Co więcej, to organ rentowy musi wykazać, że przyjmujący świadczenie nie miał do niego prawa i że był tego świadomy dzięki pouczeniu. Obie te przesłanki mają wystąpić w trakcie pobierania np. zasiłku, a nie po jego wypłaceniu. Tak uznał SN w wyroku z 2 grudnia 2009 r. (I UK 174/09).

Kluczowe informacje

Jeśli ZUS zapomni o pouczeniu, to choćby świadczeniobiorca rzeczywiście utracił prawo do dalszego pobierania świadczenia, nie będzie go musiał zwrócić. Tak było w sprawie chorującej bizneswoman, która przebywając na zwolnieniu, ubiegała się o emeryturę. W połowie miesiąca złożyła wniosek o emeryturę, informując, że obecnie pobiera zasiłek chorobowy. ZUS przyznał jej świadczenie od pierwszego dnia miesiąca, w którym złożyła wniosek w tej sprawie. Wydając decyzję emerytalną, nie poinformował jej, że z dniem przyznania świadczenia ustaje dobrowolne ubezpieczenie chorobowe, a co za tym idzie – prawo do zasiłku chorobowego. Dopiero po dwóch miesiącach organ rentowy odmówił jej prawa do zasiłku i zobowiązał do zwrotu nienależnego świadczenia – ponad 2 tys. zł.

Decyzję tę ubezpieczona z sukcesem podważyła. Sąd Rejonowy we Wrocławiu (XU-297/12) w wyroku z 8 sierpnia 2013 r. uznał, że choć rzeczywiście z dniem przyznania emerytury ubezpieczona straciła prawo do zasiłku, to nie musi go zwracać, ponieważ ZUS nie pouczył jej o braku prawa do świadczenia za sporny okres. To oznacza, że pobrane w tym czasie świadczenie nie jest nienależne w rozumieniu art. 84 ust. 1 i ust. 2 pkt 2 ustawy o sus.

O kluczowej roli pouczenia w decyzji przypomniał Sąd Najwyższy w wyroku z 17 lutego ?2005 r. (II UK 440/03). Stwierdził wówczas, że ma ono być na tyle zrozumiałe, aby pobierający świadczenie mógł je odnieść do swojej sytuacji. Rozstrzygając odwołanie od decyzji ZUS, sąd ustala, czy pouczenie było zrozumiałe dla świadczeniobiorcy. Jeśli uzna, że było abstrakcyjne i zbyt ogólne, osoba ta nie musi oddać pobranego świadczenia, choćby nawet z innych źródeł mogła się dowiedzieć o okolicznościach powodujących brak prawa do wypłaty świadczenia >patrz ramka.

Kłamstwo nie popłaci

Na zwrot nienależnego świadczenia musi być przygotowana osoba, która świadomie wprowadzi ZUS w błąd, np. przedstawiając fałszywe zeznania świadków, zaświadczenia, świadectwa pracy czy składając sfałszowane zwolnienia lekarskie. Jeśli organ rentowy przyzna zasiłek albo inne świadczenie (np. emeryturę czy rentę) na podstawie sfałszowanej dokumentacji, to adresat wypłaty zawsze musi ją oddać. I to nawet gdy nie miał świadomości o błędzie czy sfałszowanej dokumentacji (zob. wyrok SN z 2 lutego 2011 r., ?I UK 300/10). Co więcej, ubezpieczony, któremu przyznano ?i wypłacono zasiłek na podstawie fałszywych dokumentów lub w efekcie świadomego wprowadzenia ZUS w błąd, nie obroni się przed jego zwrotem, zarzucając, że to płatnik składek spowodował nienależną wypłatę (wyrok SN z 17 stycznia 2012 r., I UK 194/11).

Niefrasobliwość urzędu

Jeśli okaże się, że świadczenie nie powinno być przyznane lub jego wypłata powinna być wstrzymana, ale na skutek zaniedbań własnych ZUS ją kontynuował, nie może później żądać zwrotu. Co jest takim zaniedbaniem? Na przykład niedokładne sprawdzenie składanej przez ubezpieczonego czy płatnika dokumentacji.