Co do zasady za czas niedyspozycji zdrowotnej powstałej w okresie ubezpieczenia chorobowego świadczenioborcy należy się zasiłek. Wyjątkowo jednak ZUS odmówi wsparcia niezdolnemu do pracy, mimo że regularnie płacił składki na chorobówkę. Tak będzie, gdy niezdolność do etatowych zadań spowodował sam poszkodowany zachowaniem, które sąd zakwalifikował jako przestępstwo umyślne lub wykroczenie (zob. art. 15 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, tekst jedn. DzU z 2010 r. nr 77, poz. 512 ze zm., dalej ustawa zasiłkowa).

W myśl art. 66 ust. 2 ustawy zasiłkowej jeżeli świadczenie pobrano nienależnie wskutek okoliczności, o których mowa w jej art. 15, wypłacone kwoty potrąca się z przysługujących ubezpieczonemu zasiłków bieżących i innych świadczeń społecznych lub ściąga w egzekucji administracyjnej.

Bez kasy

Pozbawienie prawa do zasiłku chorobowego (świadczenia rehabilitacyjnego) nie jest sankcją za popełnienie czynu karalnego. Stanowi wyłącznie konsekwencję spowodowania niezdolności do pracy (bezpośrednio lub pośrednio) przez umyślne i karalne zachowanie samego ubezpieczonego. Embargo na chorobowe pieniądze ZUS nałoży dopiero na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu karnego. Niewykluczone więc, że najpierw zasiłek trafi na konto ubezpieczonego, a dopiero po wyroku ZUS zażąda jego zwrotu.

Złe zachowanie

Przy udziale w bójce lub pobiciu (czyli umyślnym przestępstwie z art. 158 kodeksu karnego) sprawa powstania u ubezpieczonego niezdolności do pracy w wyniku popełnienia tego czynu nie budzi większych wątpliwości. Jest bowiem normalnym i bezpośrednim skutkiem. Nie jest to już jednak tak oczywiste, gdy o zasiłek ubiegać się będzie ten, kto usiadł za kółkiem po alkoholu i doszło do wypadku drogowego, w wyniku którego poszkodowany stał się niezdolny do etatowych zajęć. Wówczas kluczowe będzie to, jak jego czyn oceni sąd karny. Jeśli stwierdzi nieumyślne przestępstwo, czyli spowodowanie wypadku przez nietrzeźwego kierowcę, sytuacja jest prostsza. O tyle, że zachowanie prowadzącego pod wpływem alkoholu lub po użyciu środka odurzającego, który powoduje kolizję, stanowi dwa odrębne czyny zabronione. Złamanie jednej normy (kierowanie na podwójnym gazie) prowadzi do naruszenia kolejnej – spowodowania wypadku, którego skutkiem jest niezdolność do pracy (por. postanowienie SN z 28 marca 2002 r., I KZP 4/02).

Sprawa komplikuje się, gdy sąd prawomocnie skazał ubezpieczonego wyłącznie za to, że kierował po kielichu, ale sam nie spowodował wypadku, lecz był jego uczestnikiem. Ustanowiony w art. 15 ust. 1 ustawy zasiłkowej warunek, aby niezdolność do pracy ubezpieczonego spowodowana została „w wyniku" popełnionego przez niego umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, wskazuje na to, że między tymi elementami musi zachodzić związek przyczynowy. To oznacza, że niezdolność do pracy ma powstać w rezultacie umyślnego przestępstwa.

Związek przyczynowy

W wyroku z 19 grudnia 2012 r. (I UK 320/12) SN orzekł, że ubezpieczonemu nie można odebrać świadczeń tylko dlatego, że jego niezdolność do etatowych zadań wiąże się z nieumyślnym popełnieniem czynu karalnego. W rozpatrywanej sprawie poszkodowany usiadł za kółkiem nietrzeźwy (miał 1,9 promila alkoholu we krwi), ale to inny kierujący spowodował wypadek. SN orzekł, że nie można przypisać wywołania kolizji pijanemu szoferowi, jeżeli sąd ustali, że przyczyną wypadku było naruszenie zasad bezpieczeństwa przez innego uczestnika ruchu drogowego, a nie promile kierowcy. Skutek w postaci niezdolności do pracy mógłby być wynikiem umyślnego przestępstwa, jeśli pijanemu udowodni się, że gdyby zachował trzeźwość, to nie doszłoby do jego choroby (por. wyroki SN z: 4 listopada 1998 r., V KKN 303/97, 8 marca 2000 r., III KKN 231/98, 20 maja 2009 r., II KK 306/09, 7 czerwca 2011 r., III KK 49/11).