Osoba prowadząca pozarolniczą działalność, która zgłosi się do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, musi pamiętać o terminowym opłacaniu składek. Spóźnienie się z opłatą choćby o jeden dzień lub uregulowanie ich w niepełnej wysokości z mocy prawa wyłącza przedsiębiorcę z ubezpieczenia chorobowego.

Może się okazać, że jednorazowe opóźnienie po kilku miesiącach czy latach opłacania składki chorobowej odbierze mu prawo do zasiłku, chyba że ZUS wyrazi zgodę na przywrócenie terminu na opłacenie zaległej składki. Trzeba się jednak liczyć z tym, że ta pozytywna decyzja odwlecze otrzymanie świadczenia chorobowego.

- Prowadzę jednoosobową firmę handlową. Z tego tytułu zgłosiłem się do ubezpieczeń społecznych, w tym do dobrowolnego chorobowego. Od 21 do 28 września br. przebywałem na zwolnieniu lekarskim. 5 października złożyłem je w ZUS wraz z zaświadczeniem płatnika składek (na druku ZUS Z-3b). Otrzymałem jednak decyzję odmawiającą mi prawa do zasiłku chorobowego. Uzasadnieniem jest ustanie dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego w wyniku opłacenia składki za październik po terminie. W wyniku tej decyzji wystąpiłem do ZUS o przywrócenie tego ubezpieczenia i 5 listopada br. otrzymałem zgodę na opłacenie po terminie składki. W jakim terminie ZUS ma obowiązek wypłacić mi zasiłek chorobowy?

– pyta czytelnik.

Przedsiębiorca może przystąpić do ubezpieczenia chorobowego dobrowolnie, jeśli objęty jest obowiązkowymi ubezpieczeniami emerytalno-rentowymi. Jako osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu uzyskuje prawo do zasiłku za czas absencji zdrowotnej po upływie 90 dni tego ubezpieczenia.

Tak wskazuje art. 4 ust. 1 pkt 2 ustawy z 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (tekst jedn. DzU z 2010 r. nr 77, poz. 512 ze zm., dalej ustawa zasiłkowa). Zasiłek chorobowy przysługuje mu jednak pod warunkiem, że objęty był ubezpieczeniem chorobowym w dniu powstania niezdolności do pracy.

Czas na wypłatę

Zasiłek chorobowy ZUS wypłaca na bieżąco po stwierdzeniu uprawnień, jednak nie później niż w ciągu 30 dni od dnia złożenia przez ubezpieczonego wszystkich dokumentów niezbędnych do stwierdzenia uprawnień do zasiłku. Taki termin określa art. 64 ustawy zasiłkowej.

Z zasady bieg terminu na ustalenie prawa do zasiłku chorobowego rozpoczyna przedłożone zwolnienie lekarskie ZUS ZLA wraz z zaświadczeniem płatnika składek. Jednak przy ustalaniu terminu, w jakim powinien otrzymać zasiłek przedsiębiorca, istotna jest nie tylko data wystąpienia z wnioskiem o świadczenie, ale również dzień opłacenia składki za miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

Jeśli biznesmen przekaże dokumenty rozliczeniowe i zapłaci składkę przed czasem, termin 30 dni na wypłatę zasiłku biegnie od następnego dnia po uregulowaniu składek za dany miesiąc rozliczeniowy. ZUS traktuje datę opłacenia składek na równi z datą wpływu ostatniego dokumentu, umożliwiającego podjęcie wypłaty.

Przykład

Pan Adam prowadzi warsztat samochodowy i z tego tytułu objęty jest dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym.

W zakładzie przedsiębiorca zatrudnia dwie osoby. 26 października 2012 r. przedłożył w ZUS wszystkie dokumenty do wypłaty zasiłku chorobowego, tj. zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA od 22 do 30 października 2012 r. oraz zaświadczenie płatnika składek (na druku ZUS Z-3b).

Ubezpieczony musi opłacić składki za październik 2012 r. (miesiąc, w którym zachorował) do 15 listopada. Zapłacił je i przekazał dokumenty rozliczeniowe 5 listopada 2012 r. ZUS powinien mu wypłacić zasiłek w ciągu 30 dni liczonych od 6 listopada, tj. od następnego dnia po dniu dokonania wpłaty.

Szansa dla nieterminowych

Jeśli przedsiębiorca spóźni się z wpłatą lub ureguluje składki w terminie, ale w niepełnej wysokości, jego ubezpieczenie chorobowe ustaje.

W takiej sytuacji ustawa systemowa daje mu prawo skierowania do ZUS wniosku o przywrócenie terminu zapłaty składki. Uzasadnieniem takiego podania może być przede wszystkim brak zaległości w opłacaniu składek na ubezpieczenia, tj. rzetelne wywiązywanie się z obowiązków nałożonych ustawą.

Jeśli ZUS wyda pozytywną decyzję, składka opłacona po czasie traktowana jak uregulowana w terminie. Tym samym przyjmuje się, że nie nastąpiło ustanie ubezpieczenia chorobowego, a przedsiębiorcy przysługuje zasiłek chorobowy.

W takiej sytuacji termin na dokonanie wypłaty zasiłku przez ZUS liczony jest jednak od następnego dnia po dniu:

1) wyrażenia zgody na opłacenie składki po terminie, jeżeli wniosek dotyczył uznania za terminową wypłaty składek dokonanej wcześniej, ale z opóźnieniem,

2) dokonania wpłaty składki, jeżeli została uregulowana po wyrażeniu przez ZUS zgody na opłacenie składki po terminie.

Rada dla czytelnika

5 października 2012 r. przedsiębiorca złożył w ZUS komplet dokumentacji niezbędnej do wypłaty zasiłku chorobowego od 21 do 28 września br. Prowadzenie jednoosobowej firmy zobowiązuje go do opłacenia składki na ubezpieczenia społeczne do 10 października 2012 r. W wyniku uregulowania opłat na ubezpieczenia społeczne za październik po terminie, ustało jego dobrowolne ubezpieczenie chorobowe.

Pismem z 5 listopada br. ZUS przychylił się do jego prośby, wyrażając zgodę na opłacenie po terminie składki za październik 2012 r. W tej sytuacji 30-dniowy termin na wpłatę zasiłku chorobowego zaczyna biec od następnego dnia po wyrażeniu przez ZUS tej zgody, tj. od 6 listopada 2012 r. ZUS musi więc wypłacić świadczenie najpóźniej 5 grudnia br.

WAŻNA DATA WPŁYWU

Gdy zwolnienie lekarskie zaczęło się od pierwszego dnia miesiąca, bieg terminu na wypłatę zasiłku rozpoczyna się nie wcześniej niż od dnia następnego po tym, w którym przedsiębiorca opłacił składkę chorobową za miesiąc poprzedni.

ZUS musi bowiem ustalić, czy na dzień powstania niezdolności do pracy biznesmen był objęty ubezpieczeniem chorobowym. Jeżeli zaś przedsiębiorca pobierał zasiłek chorobowy, ale nie był na L4 od początku miesiąca, to ZUS czeka na informację o wpłacie składki chorobowej za ten miesiąc, w którym wystąpiła absencja.

Związane to jest z tym, że u osób prowadzących pozarolniczą działalność dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustaje od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono w terminie składki należnej na to ubezpieczenie.

Jeżeli za część miesiąca został pobrany zasiłek, ubezpieczenie chorobowe ustaje od dnia następującego po dniu, za który osoba miała prawo do zasiłku.

Przykład

Pani Magda prowadząca zakład krawiecki chorowała od 16 sierpnia do 9 października 2012 r. Z tego tytułu ZUS wypłacił zasiłek chorobowy.

Ponownie zachorowała od 8 do 22 listopada 2012 r. W wyniku opłacenia po terminie składki na ubezpieczenie społeczne za październik 2012 r. dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustało od dnia następnego po zasiłku chorobowym, tj. od 10 października 2012 r.