Kiedy przedsiębiorca zachowa prawo do chorobowego, a kiedy je straci

Gdyby jednak przedsiębiorca zalegał na więcej niż 6,60 zł, to musi złożyć do ZUS wniosek o zgodę na opłacenie składki po terminie. Jeśli ZUS się nie zgodzi, to przedsiębiorca straci prawo do świadczeń z ubezpieczenia chorobowego. I to z datą od pierwszego dnia miesiąca, za który składki zostały opłacone po terminie lub w terminie, ale w zaniżonej wysokości.

Żeby wyjaśnić, dlaczego tak się dzieje, musimy przypomnieć najważniejsze zasady ubezpieczenia chorobowego przedsiębiorcy. Otóż podlegając obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym z działalności gospodarczej, przedsiębiorca może przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. Zostaje nim objęty od dnia wskazanego we wniosku o objęcie ubezpieczeniem, nie wcześniej jednak niż od dnia, w którym zgłosił wniosek.

Jeśli natomiast dopiero rozpoczyna działalność, to dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym zostaje objęty od dnia wskazanego we wniosku tylko wówczas, gdy do ubezpieczeń emerytalnego i rentowych zgłosi się w ciągu 7 dni od daty rozpoczęcia prowadzenia działalności.

Przykład

Jan P. rozpoczął prowadzenie działalności 2 kwietnia. Miał obowiązek w ciągu 7 dni złożyć do ZUS zgłoszenie do ubezpieczeń ZUS ZUA. Jeżeli w tym terminie złożył formularz i zaznaczył w nim, że od 2 kwietnia przystępuje również do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, to od tej daty został nim objęty.

Po co przedsiębiorcy chorobowe? Otóż gdy przystąpi on do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego i będzie miał za sobą wymagany okres podlegania temu ubezpieczeniu, to w razie choroby otrzyma zasiłek chorobowy i świadczenie rehabilitacyjne (wypłacane przez ZUS). Po orzeczeniu TK ma także prawo do zasiłku opiekuńczego (np. w razie choroby dziecka).

Prawo do tych świadczeń przedsiębiorca uzyska po upływie 180 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego. Do tego okresu wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni.

Dzięki ubezpieczeniu chorobowemu przedsiębiorca ma również prawo do zasiłku macierzyńskiego. Zasiłek ten przysługuje bez okresu wyczekiwania.

Są dwie sytuacje, kiedy ustaje ubezpieczenie chorobowe przedsiębiorcy:

- od dnia wskazanego we wniosku o wyłączenie z ubezpieczeń, ale nie wcześniej niż od dnia, w którym wniosek został złożony,

- gdy składki zostaną opłacone po terminie lub w terminie, ale w niepełnej wysokości; w takiej sytuacji ubezpieczenie chorobowe ustaje od pierwszego dnia miesiąca kalendarzowego, za który nie opłacono składki.

Przykład

Jacek K. prowadzi działalność gospodarczą, z której obowiązkowo podlega ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym oraz dobrowolnie ubezpieczeniu chorobowemu. Od 1 kwietnia nie chce już podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Wobec tego powinien:

- złożyć formularz ZUS ZWUA i wyrejestrować się z wszystkich ubezpieczeń (w tym z chorobowego), do których był zgłoszony (wpisując w pole data ustania ubezpieczeń 01.04.2007), oraz

- złożyć formularz ZUS ZUA i z działalności zgłosić się wyłącznie do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i ubezpieczenia zdrowotnego (wpisując w pole data powstania obowiązku ubezpieczeń 01.04.2007).

Przykład

Tomasz Nowak prowadzi samodzielnie działalność gospodarczą. Składki za marzec powinien opłacić w terminie do 10 kwietnia. Jeżeli nie zrobi tego w tym terminie, to dobrowolne ubezpieczenie chorobowe ustanie od 1 marca.

W uzasadnionych wypadkach, na wniosek ubezpieczonego, ZUS może zgodzić się na opłacenie składki na dobrowolne ubezpieczenie chorobowe po terminie.

Jeżeli przedsiębiorca opłacił składki w terminie, ale nie dopłacił ich na nie więcej niż kwota zwolniona z odsetek (aktualnie 6,60 zł), to ZUS automatycznie zgadza się na opłacenie składki po terminie. Tym samym przedsiębiorca nadal podlega ubezpieczeniu chorobowemu. To oznacza, że nadal ma prawo do świadczeń z tego ubezpieczenia.

W takiej sytuacji przedsiębiorca musi tylko dopłacić różnicę między kwotą opłaconą a należną. Może ją uregulować przy okazji opłacania składek za kolejny miesiąc (zwiększając przelew o kwotę niedopłaty).

Gdy niedopłata jest wyższa, kwota zwolniona z odsetek za zwłokę (obecnie 6,60 zł) lub składki zostały opłacone po terminie, wówczas przedsiębiorca musi złożyć wniosek do ZUS o zgodę na opłacenie składki po terminie.

Ustawa o systemie ubezpieczeń społecznych nie określa wymogów, jakim powinien odpowiadać wniosek ubezpieczonego. Za wniosek można więc uznać każde zachowanie ubezpieczonego, w którym czytelnie wyrazi on wolę przystąpienia i pozostawania w dobrowolnych ubezpieczeniach. Przedsiębiorca musi wskazać we wniosku przyczynę zwłoki.

Jeżeli ZUS rozpatrzy jego wniosek pozytywnie, to przedsiębiorca zachowa ciągłość ubezpieczenia chorobowego. Jeżeli odpowie negatywnie, to ubezpieczenie chorobowe ustanie od pierwszego dnia miesiąca, za który składki zostały opłacone po terminie lub w terminie, ale w zaniżonej wysokości.

Gdy ustanie ubezpieczenie chorobowe, wówczas przedsiębiorca musi:

- złożyć formularz ZWUA i tym samym wyrejestrować się z wszystkich ubezpieczeń społecznych (w tym z chorobowego) i zdrowotnego oraz

- złożyć formularz ZUS ZUA i tym samym ponownie zgłosić się wyłącznie do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego.

Przykład

Tomasz G. opłacił po terminie składki za marzec. To spowodowało, że z dniem 1 marca ustało jego ubezpieczenie chorobowe. ZUS negatywnie rozpatrzył jego wniosek o zgodę na opłacenie składek po terminie. W takiej sytuacji pan Tomasz powinien złożyć formularz ZUS ZWUA i z działalności wyrejestrować się z wszystkich ubezpieczeń, do których był zgłoszony, podając w polu data ustania ubezpieczeń 01.03.2007. Następnie powinien złożyć formularz ZUS ZUA i z działalności zgłosić się do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego, wpisując w polu data objęcia obowiązkiem ubezpieczeń 01.03.2007. Jeżeli później postanowi ponownie przystąpić do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego, to będzie musiał wyrejestrować się z ubezpieczeń - składając druk ZUS ZWUA, a następnie na druku ZUS ZUA zgłosić się do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych, zdrowotnego oraz do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego.

Uwaga: ZUS nie powiadamia przedsiębiorcy, że jego ubezpieczenie chorobowe ustało z powodu opóźnienia w opłacaniu składek. ZUS nie ma takiego obowiązku.

Może więc się zdarzyć, że przedsiębiorca nie jest nawet świadomy tego, iż ustało jego ubezpieczenie, i nadal opłaca składki na ubezpieczenie chorobowe (tak jakby w dalszym ciągu podlegał temu ubezpieczeniu). Jeżeli po pewnym czasie zorientuje się, że jego ubezpieczenie ustało (ZUS odmówi mu wypłaty zasiłku), biznesmen może wystąpić z wnioskiem o wyrażenie zgody na opłacenie składki po terminie. Jeżeli ZUS rozpatrzy wniosek pozytywnie, to przedsiębiorca nadal podlega ubezpieczeniu chorobowemu.

Jeżeli natomiast biznesem nie wystąpi z takim wnioskiem albo zostanie on rozpatrzony negatywnie, to ubezpieczenie chorobowe ustaje od pierwszego dnia miesiąca, za który składki zostały opłacone po terminie lub w niepełnej wysokości.

Sam fakt opłacania składek za kolejne miesiące w terminie i w prawidłowej wysokości powoduje, że ZUS uzna, iż przedsiębiorca chciał podlegać ubezpieczeniu chorobowemu. W takiej sytuacji biznesmen zostanie objęty ubezpieczeniem od pierwszego dnia miesiąca, za który opłacił składki w terminie i w pełnej wysokości. Jednak dla potwierdzenia tego musi sporządzić i przekazać do ZUS dokumenty zgłoszeniowe.