Ubezpieczenie zdrowotne: kiedy przedsiębiorca odda NFZ koszty leczenia załogi

Z powodu kłopotów finansowych od kilku miesięcy nie opłacamy pełnych składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne pracowników. Pracownik, który dowiedział się o tym, kiedy zgłosił się po informację RMUA, uważa, że w takiej sytuacji to firma będzie musiała pokryć koszty jego leczenia. Ponadto ma zaplanowany wyjazd zagraniczny na sezon letni i martwi się, że NFZ nie wyda mu karty ubezpieczenia zdrowotnego. Czy ma rację i faktycznie i jemu, i firmie grożą takie konsekwencje? – pyta czytelnik.

Pracownik w takiej sytuacji nie musi się obawiać ani o leczenie, ani o europejską kartę ubezpieczenia zdrowotnego (EKUZ), ale  pracodawca ma powody do zmartwień. Narodowy Fundusz Zdrowia może go obciążyć kosztami świadczeń udzielonych zatrudnionemu, za którego w tym czasie szef nie opłacił składki na ubezpieczenie zdrowotne. I nie uniknie tego, regulując to zadłużenie wraz z odsetkami. Ale zacznijmy od początku.

Obowiązek informacyjny

O tym, że pracodawca nie płaci składek, zatrudniony dowiaduje się przy okazji, kiedy np. prosi o poświadczenie faktu ubezpieczenia zdrowotnego. W takiej sytuacji nie jest jednak bezbronny. Najpierw wyjaśnia sprawę z płatnikiem, a potem może skierować kroki do ZUS. Ten sprawdza, czy firma prawidłowo wywiązała się ze swoich obowiązków.

Podstawowe powinności płatnika składek wobec ZUS to zarówno rozliczanie, jak i opłacanie składek na ubezpieczenia zatrudnionych osób. Ponadto musi im umożliwić weryfikację ich sytuacji w ZUS, w tym sprawdzenie regulowania składek na ich ubezpieczenia w należnej wysokości.

W związku z tym pracodawca jako płatnik składek ma obowiązek przekazywać ubezpieczonym informacje o tym, jakie dane przekazał do ZUS w składanych za nich imiennych raportach RCA. W takim raporcie, oprócz danych identyfikacyjnych pracownika (takich jak nazwisko, pierwsze imię i identyfikator), wykazuje on w szczególności:

1) zestawienie należnych składek na ubezpieczenia społeczne w podziale na ubezpieczenia emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe, zawierające dane o:

- tytule ubezpieczenia,

- podstawie wymiaru składek,

- kwocie składki w podziale na należną od ubezpieczonego i płatnika składek oraz z innych źródeł finansowania,

2) podstawę wymiaru i kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, z uwzględnieniem podziału na podmioty, które finansują składki.

Tego rodzaju informacje pracodawca musi więc przekazać również ubezpieczonym. Taką informację dla ubezpieczonego może sporządzić na piśmie lub za jego zgodą  w formie dokumentu elektronicznego. Pracodawca może ją przygotować na druku RMUA (formularz przygotowany przez ZUS) albo w innej, samodzielnie przygotowanej formie pisemnej. Zawsze jednak, oprócz danych wykazanych w raporcie RCA, powinna ona zawierać datę jej sporządzenia oraz podpis płatnika składek lub osoby przez niego upoważnionej.

Obecnie nie trzeba już wydawać takiego zestawienia z urzędu raz na miesiąc. Od 2012 r. płatnik ma obowiązek wydać je ubezpieczonemu raz na rok, w terminie do 28 lutego następnego roku. Pierwszą taką informację płatnicy przekażą ubezpieczonym na początku 2013 r. Jedynie gdy ubezpieczony się o to zwraca, trzeba mu przekazać taką informację, ale nie częściej niż raz na miesiąc (art. 41 ust. 8 i 8b ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; tekst jedn. DzU z 2009 r. nr 205, poz. 1585 ze zm.; dalej ustawa o sus).

Nieprawdziwy zapis na druku

Jeśli ubezpieczony uważa, że dane przekazane mu w informacji (na druku RMUA albo w innej formie) są niezgodne ze stanem faktycznym, może wnioskować do płatnika – na piśmie lub do protokołu – o ich sprostowanie. Ma na to trzy miesiące od dnia, kiedy takie zestawienie otrzymał. O tym fakcie powinien jednocześnie poinformować ZUS.

Jeżeli płatnik nie uwzględni takiej reklamacji w ciągu miesiąca od daty jej złożenia, ZUS na wniosek ubezpieczonego przeprowadza w tej sprawie postępowanie wyjaśniające i wydaje decyzję.

Oczywiście pracownik może podjąć takie działania nawet wtedy, gdy pracodawca nie opłacił składek tylko za jeden miesiąc.

Ubezpieczony może też skierować kroki do ZUS, jeśli w ciągu trzech miesięcy od upływu terminu opłacenia składki stwierdzi, że nie została ona uregulowana. Wnioskuje wówczas o udzielenie informacji, czy ZUS podjął działania zmierzające do ściągnięcia zaległości (art. 40 ust. 1a ustawy o sus).

Pracownicy objęci są obowiązkowymi ubezpieczeniami społecznymi i zdrowotnym od dnia nawiązania stosunku pracy do dnia jego ustania. Nie zmieni tego fakt, że pracodawca nie opłacił składek należnych na te ubezpieczenia. Tak wynika z art. 13 ustawy o sus, do którego odsyła art. 69 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.), wskazując, że obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego m.in. pracowników powstaje i wygasa w terminach określonych w przepisach o ubezpieczeniach społecznych.

Państwowy lekarz

Zatem pracownik, który w okresie zatrudnienia nie otrzymuje wynagrodzenia, w dalszym ciągu podlega zarówno ubezpieczeniom społecznym, jak i zdrowotnemu. Również brak wpłat składek na ZUS nie powoduje wyłączenia go z tych ubezpieczeń. W konsekwencji taka osoba ma również prawo do korzystania ze świadczeń medycznych tak jak inni ubezpieczeni.

Świadczenia zdrowotne za granicą

Wyjeżdżając do kraju należącego do Unii Europejskiej (EFTA) pracownik może ubiegać się w NFZ o wydanie mu karty ubezpieczenia zdrowotnego, tzw. EKUZ. Potwierdza ona, że taka osoba jest objęta ubezpieczeniem zdrowotnym i ma prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych niezbędnych w czasie pobytu w innym państwie członkowskim UE/EFTA na koszt instytucji, w której jest ubezpieczona i która wystawiła ten dokument. Okoliczność, że pracodawca nie opłacił składek na ubezpieczenia pracownika, nie może być powodem do odmowy wydania mu EKUZ.

Na barki dłużnika

Nieopłacenie składek społecznych może być dla płatnika bardzo kosztowne. Po pierwsze, w grę wchodzi grzywna do 5000 zł, jaką może zostać ukarany - stosownie do art. 98 ustawy o sus – płatnik albo osoba obowiązana do działania w jego imieniu, która nie dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne w przewidzianym w przepisach terminie. Grzywna grozi też za nieregulowanie składek zdrowotnych. Po drugie, zarówno pracownik, jak i ZUS mogą złożyć zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa do prokuratury lub policji.

Dodatkowo pracodawca, który nie opłaca składek na ubezpieczenie zdrowotne, oprócz obowiązku uregulowania należności wraz odsetkami za zwłokę musi się liczyć z tym, że NFZ obciąży go kosztami świadczeń medycznych udzielonych zatrudnianym przez niego osobom. Jak bowiem wskazuje art. 50 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej (...), w razie nieodprowadzenia przez zobowiązanego płatnika przez okres dłuższy niż miesiąc składki na ubezpieczenie zdrowotne za ubezpieczonego fundusz obciąża tego płatnika poniesionymi kosztami udzielonych ubezpieczonemu świadczeń opieki zdrowotnej.

Opłacenie zaległych składek wraz z odsetkami nie zwolni płatnika z obowiązku pokrycia tych kosztów. NFZ ma aż pięć lat na zwrócenie się do płatnika o zwrot wartości udzielonych świadczeń.

Dowody zastępcze

Dokumentem potwierdzającym prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej jest karta ubezpieczenia zdrowotnego – tak przynajmniej wskazuje art. 49 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Choć przepis obowiązuje od 2004 r., to dotychczas ubezpieczeni nie otrzymali tych elektronicznych kart.  Zgodnie więc z art. 240 ust. 1 powołanej ustawy do czasu ich wydania dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej, w szczególności potwierdzający opłacanie składek na ubezpieczenie zdrowotne. Zalicza się do nich:

- RMUA – raport miesięczny dla osoby ubezpieczonej (lub inną pisemną informację zawierającą dane, jakie się wykazuje w RMUA),

- kopie zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z aktualnym potwierdzeniem płatnika składek,

- legitymacje ubezpieczeniowe (z potwierdzeniem obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego),

- dowód opłacenia składek – w przypadku osób opłacających składki na własne ubezpieczenie zdrowotne (np. przedsiębiorcy, twórcy, artyści, osoby wykonujące wolny zawód).