W praktyce sporne bywają wypadki, w których nagłe zdarzenie wyrażające się w pogorszeniu stanu zdrowia czy inwalidztwa jest następstwem działania kilku elementów, zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych, w szczególności schorzeń samoistnych pracownika, które pozornie nie mają żadnego związku z technicznymi i organizacyjnymi warunkami pracy.
Odnosi się to zwłaszcza do występujących w pracy wypadków nagłej śmierci z powodu zawału serca, udaru mózgu, perforacji wrzodu żołądka itp. Są to więc przyczyny mieszane.
W uchwale siedmiu sędziów z 11 lutego 1963 r. (III PO 15/62) Sąd Najwyższy przyjął, że przyczyną sprawczą (zewnętrzną) wypadku przy pracy może być każdy czynnik zewnętrzny. Także czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny – w istniejących warunkach – wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym (wyrok SN z 18 sierpnia 1999 r., II UKN 87/99). W tym znaczeniu przyczyną zewnętrzną może być także czynność samego poszkodowanego, np. jego potknięcie, odruch, upadek.
Zła organizacja
Za przyczynę zewnętrzną SN uznał także nadmierny wysiłek pracownika, jeśli jest powiązany ze złą organizacją pracy, która w konsekwencji doprowadza do nadmiernego obciążenia pracą poprzez szczególne warunki i sposób wykonywania pracy oraz jej rodzaj. Nadmierność wysiłku fizycznego ocenia się, uwzględniając możliwości fizyczne i psychiczne pracownika, w tym jego wiek i kondycję w dniu wypadku, która zależy także od tego, czy przystąpił do pracy po dłuższym odpoczynku (urlopie), czy wykonywał ją przemęczony dotychczasową jej intensywnością i rozmiarem oraz bez odpoczynku przez dłuższy czas. Takiego rozróżnienia dokonał SN w wyroku z 30 czerwca 1999 r. (II UKN 22/99).
Nadmierny wysiłek musi wynikać z zakłócenia przebiegu procesu pracy poprzez pojawienie się szczególnego zewnętrznego czynnika, który finalnie powoduje przyczynę zewnętrzną w rozumieniu ustawy wypadkowej. W tym zakresie pojawiają się jednak orzeczenia, które nawet mimo braku nieprawidłowości uznają nadmierny wysiłek za zewnętrzną przyczynę wypadku przy pracy. Za taką można uznać nadmierny wysiłek pracownika przy dźwiganiu ciężarów nawet wtedy, gdy przestrzegane były normy określone w rozporządzeniu w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy pracowników zatrudnionych przy ręcznym dźwiganiu i przenoszeniu ciężarów (wyrok SN z 19 czerwca 2001 r., II UKN 419/00). W wyroku z 9 lipca 1991 r. SN (II PRN 3/91) poszedł jeszcze dalej w swoich poglądach. Za przyczynę zewnętrzną w normalnych warunkach uznał, przy uwzględnieniu jednak indywidualnego stanu psychicznego i fizycznego pracownika aktywność, która mogła stanowić dla niego nadmierny wysiłek i spowodować lub w istotnym stopniu wpłynąć na wystąpienie u niego zawału serca.
