Rozliczamy poszkodowanego w wypadku w formularzach ubezpieczeniowych

Art. 12 ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych wymienia osoby, które podlegają ubezpieczeniu wypadkowemu. Przedstawiamy zasady dotyczące pracowników, zleceniobiorców oraz przedsiębiorców.

Pracownicy zawsze podlegają ubezpieczeniu wypadkowemu. Natomiast zleceniobiorcy a także wykonujący pracę na umowy o świadczenie usług, do której zgodnie z kodeksem cywilnym stosuje się przepisy o zleceniu, podlegają mu, gdy z umowy mają obowiązkowe ubezpieczenia emerytalne i rentowe lub ubezpieczenia te są dla nich dobrowolne i osoby te do nich przystąpiły.

Także prowadzący działalność ma ubezpieczenie wypadkowe, gdy z tego biznesu podlega obowiązkowym ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym lub ubezpieczenia te są dla niego dobrowolne i do nich przystąpił. Na takich samych zasadach jak przedsiębiorca ubezpieczenie wypadkowe dotyczy osoby współpracującej.

Ubezpieczonemu, który uległ wypadkowi przy pracy, przysługują świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego. Co do zasady są one korzystniejsze od świadczeń z ubezpieczenia chorobowego.

Za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło podczas wykonywania zwykłych czynności związanych m.in. z umową o pracę, zleceniem, prowadzeniem działalności gospodarczej.

Natomiast za chorobę zawodową uważa się taką, która jest wymieniona w wykazie chorób zawodowych w art. 237 § 1 pkt 2 kodeksu pracy, jeżeli została spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy lub sposobem wykonywania pracy.

Przedsiębiorcy, który uległ wypadkowi przy prowadzeniu działalności, przysługują wysokie świadczenia z tego tytułu bez względu na to, czy przystąpił do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego

Prawo do świadczeń nie zależy też od tego, jak długo podlegał ubezpieczeniu. Oznacza to, że nie ma tu okresu wyczekiwania jak przy zasiłkach chorobowych z ubezpieczenia chorobowego. Dlatego ubezpieczony, który temu ubezpieczeniu podlegał krócej niż 180 dni i uległ wypadkowi, nabędzie prawo do świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego.

Gdy ZUS uzna zdarzenie za wypadek przy prowadzeniu działalności, wypłaci takiej osobie zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego (jeśli nie ma ona zadłużenia). Wówczas opłacając składki za miesiąc, w którym doszło do zdarzenia, biznesmen proporcjonalnie zmniejsza podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne.

Przedsiębiorca nie uzyska świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, jeżeli w dniu wypadku ma zadłużenie ze składek na ubezpieczenia społeczne przekraczające 6,60 zł. Świadczenia te nie przysługują do czasu uregulowania zaległości.

Jeżeli prowadzący działalność spłaci zadłużenie w ciągu sześciu miesięcy od wypadku, otrzyma świadczenia za okres wcześniejszy. Prawo do świadczeń wypadkowych przedawnia się, gdy zadłużenie nie zostanie uregulowane w sześć miesięcy od dnia wypadku lub od dnia złożenia wniosku o przyznanie tych świadczeń z tytułu choroby zawodowej.

Pan Mariusz prowadzi działalność gospodarczą jako taksówkarz. Z niej obowiązkowo podlega ubezpieczeniom emerytalnemu, rentowym i zdrowotnemu. Z działalności nie przystąpił natomiast do dobrowolnego ubezpieczenia wypadkowego. 15 maja podczas wykonywania działalności uległ wypadkowi, który ZUS uznał za wypadek przy jej prowadzeniu. Od 15 do 31 maja ZUS wypłacał mu zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego. W związku z tym podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne za maj, od której powinny zostać opłacone składki,zmniejsza się proporcjonalnie.

Kwotę minimalnej podstawy wymiaru (tj. 60 proc. przeciętnego wynagrodzenia lub 30 proc. minimalnego) dzieli się przez liczbę dni miesiąca i mnoży przez liczbę dni podlegania ubezpieczeniom. Od tak ustalonej podstawy trzeba naliczyć i opłacić składki na ubezpieczenia społeczne za maj. Jeśli panu Mariuszowi zasiłek będzie przysługiwał także za czerwiec, to za ten miesiąc podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne będzie zerowa.

Gdy nieszczęście przydarzyło się wykonawcy, za którego pracodawca nie odprowadzał składek wypadkowych, nie otrzyma on należności z tego ubezpieczenia

Warunek: ZUS musi uznać to zdarzenie za wypadek przy pracy.

Jeżeli to zleceniodawca wypłaca zasiłki, on będzie je regulował zleceniobiorcy. Jeśli natomiast nie jest uprawniony do wypłaty zasiłków, obowiązek ten przechodzi na ZUS. Zleceniodawca, który wypłaca zasiłek niefortunnemu zleceniobiorcy, potrąca go w ciężar składek. Jeżeli w miesiącu zleceniobiorca oprócz zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego będzie otrzymywał wynagrodzenie ze zlecenia, płatnik składa za niego raporty ZUS RCA i ZUS RSA. W nich wykazuje kwotę wypłaconego zasiłku. Gdy w miesiącu będzie mu wypłacał tylko zasiłek, nie powinien za ten okres składać zerowego raportu RCA.

Pan Jacek jest zatrudniony na umowę-zlecenie, z której został zgłoszony do obowiązkowych ubezpieczeń społecznych, w tym wypadkowego i dobrowolnego chorobowego. 15 maja miał wypadek przy wykonywaniu zlecenia, uznany przez ZUS za wypadek przy pracy. W maju otrzymuje od zleceniodawcy 1200 zł wynagrodzenia za przepracowaną część miesiąca. W tym miesiącu nie otrzyma natomiast zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego. Jego wypłata nastąpi w czerwcu za okres od 15 maja do 30 czerwca. Zasiłek ten wyniesie 4000 zł. W czerwcu nie otrzyma żadnych innych wypłat.

Za maj płatnik złoży za pana Jacka:

- imienny raport miesięczny ZUS RCA (z kodem 04 11 xx), w którym wykaże kwotę wypłaconego wynagrodzenia i od tej podstawy naliczy składki na ubezpieczenia społeczne, na zdrowotne od podstawy 1294,35 zł (1500 zł – 205,65 zł). Za maj nie należy składać raportu ZUS RSA, bo w tym miesiącu zasiłek nie został wypłacony.

A za czerwiec będzie to:

- raport ZUS RSA (z kodem 04 11 xx), w którym wykaże okres zasiłku 15.05 – 30.06, liczbę dni zasiłkowych (47) i kwotę 4000 zł.Nie trzeba składać raportu RCA z zerową podstawą, bo przerwa w opłacaniu trwa cały miesiąc i w czerwcu ubezpieczony nie otrzymał innych wypłat, od których należałoby opłacić składki.

Uwaga, zleceniodawcy!

Gdy zleceniobiorca nie jest objęty ubezpieczeniem wypadkowym, bo jest np. studentem, nie przysługują mu żadne świadczenia z tego ubezpieczenia.

Należności, jakie dostaje pracownik będący ofiarą wypadku, nie wchodzą do podstawy wymiaru składek społecznych i zdrowotnych

Zdarzenie to jednak ZUS musi uznać za wypadek przy pracy, w następstwie którego podwładny jest chory.

Zwykła absencja chorobowa niezwiązana z wypadkiem powoduje, że za pierwsze 33 dni wypłaca się pracownikowi wynagrodzenie chorobowe, które pracodawca finansuje z własnych środków. Dopiero za kolejne dni choroby zasiłek finansuje ZUS. Przekłada się to także na zasady opłacania składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. Wynagrodzenie za czas choroby jest wyłączone z podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne. Zatem od wypłaconego zatrudnionemu wynagrodzenia nie naliczamy składek na ubezpieczenia społeczne. Wynagrodzenie to stanowi natomiast podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie zdrowotne, a więc od wypłacanego wynagrodzenia składka zdrowotna powinna być naliczana.

Natomiast zasiłki są wyłączone z podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne i ubezpieczenie zdrowotne.

Tym samym gdy szef wypłacił pracownikowi wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy wskutek choroby, a następnie ZUS ustalił, że był to skutek wypadku przy pracy lub choroba zawodowa, to wypłacone wynagrodzenie za czas choroby należy zaklasyfikować jako zasiłek chorobowy finansowany z ubezpieczenia wypadkowego. Za miesiąc, w którym wypłacono wynagrodzenie za okres choroby i w raporcie ZUS RSA wykazane zostało świadczenie/przerwa z kodem 331, należy sporządzić imienny raport korygujący ZUS RSA. W nim podaje się prawidłowy kod świadczenia/przerwy 314.

Gdy należny zasiłek chorobowy z ubezpieczenia wypadkowego jest wyższy od wypłaconego wynagrodzenia (a tak jest zawsze), to za miesiąc, w którym wypłacono wyrównanie zasiłku, w imiennym raporcie miesięcznym ZUS RSA (z kodem 318) pracodawca wykazuje kwotę wypłaconego wyrównania oraz pozostałe dane (okres niezdolności do pracy, liczbę dni zasiłkowych, jak w raporcie RSA z kodem 331).

Zmiana kwalifikacji wypłaconego wynagrodzenia na zasiłek powoduje też skorygowanie ZUS RCA, bo wynagrodzenie za czas choroby stanowi podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie zdrowotne, a zasiłek – nie. Tym samym płatnik powinien złożyć korektę raportu ZUS RCA i odprowadzić składkę na ubezpieczenie zdrowotne od prawidłowej podstawy wymiaru. Płatnik musi także skorygować deklarację rozliczeniową ZUS DRA.

Pan Jan zatrudniony na umowę o pracę 11 kwietnia uległ wypadkowi przy pracy. W kwietniu szef zamiast zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego wypłacił mu 1600 zł wynagrodzenia chorobowego. Oprócz tego w tym samym miesiącu wypłacił mu 1000 zł wynagrodzenia. Za kwiecień złożył więc za niego raporty:

- ZUS RCA (z kodem 01 10 xx), gdzie w podstawie wymiaru składek na ubezpieczenia społeczne wykazał 1000 zł, a w podstawie na ubezpieczenie zdrowotne 2462,90 zł (1000 zł – 137,10 zł + 1600 zł),