Na płatniku, który zatrudnia pracowników i zleceniobiorców, ciąży też rola pośrednika w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny tych osób. Nie może jej dobrze wypełniać bez bieżących informacji od ubezpieczonych. Ci zaś często nie są świadomi, że to na nich ustawowo został nałożony obowiązek pilnowania ubezpieczenia zdrowotnego dzieci, małżonka czy krewnych. Nie wiedzą, że powinni informować pracodawcę o zmianach w tym zakresie w odpowiednim czasie, co powoduje bałagan.

Od pewnego czasu wdrażane są rozwiązania, które mają uszczelnić system ubezpieczenia zdrowotnego. Zinformatyzowano system obsługi ubezpieczonych i wprowadzono elektroniczną weryfikację uprawnień świadczeniobiorców. Ten system, zwany w skrócie eWUŚ, weryfikuje prawo pacjenta do świadczeń opieki zdrowotnej. Dla świadczeniodawcy jest to gwarancja rozliczenia przez NFZ udzielonej pomocy, a dla pracownika, zleceniobiorcy czy członków ich rodzin weryfikacja ta pozwala stwierdzić, czy wszystkie dane są poprawne.

Weryfikacja zgłoszeń

Wprowadzenie eWUŚ wymusiło obowiązek weryfikacji zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego. Do końca czerwca 2013 r. płatnicy mieli wyrejestrować z niego osoby, wobec których do dnia wejścia w życie ustawy z 27 lipca 2012 r. (DzU poz. 1016) wygasł obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego.

Oczywiście pracodawcy nie byli w stanie wywiązać się z tego obowiązku zupełnie samodzielnie. Fakty znają bowiem tylko ubezpieczeni. Wielu z nich nie złożyło jednak wymaganych dokumentów, co nie pozwoliło w pełni uporządkować sytuacji w ubezpieczeniu zdrowotnym.

Członkowie rodziny

Każda osoba podlegająca ubezpieczeniu zdrowotnemu ma obowiązek zgłosić do niego członków swojej rodziny, którzy nie podlegają mu z innego tytułu. W rozumieniu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych członek rodziny to:

- ?współmałżonek,

- ?krewny wstępny (rodzice, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym,

- ?dzieci własne lub dziecko małżonka, dziecko przysposobione,

- ?wnuki albo dzieci obce, dla których ustanowiono opiekę, albo dzieci obce w ramach rodziny zastępczej lub dzieci z rodzinnego domu dziecka,

Dzieci są objęte ubezpieczeniem zdrowotnym z tytułu ich zgłoszenia przez rodziców do ukończenia pełnoletności. Jeżeli kształcą się dalej – do ukończenia 26 lat. Żadne ograniczenia wiekowe nie obowiązują wobec dziecka, które ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne równorzędne.

Każdy pracownik, zgłaszając do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, powinien zwrócić szczególną uwagę na daty uzyskania i utraty uprawnień do państwowej opieki medycznej. Tylko dziecko do ukończenia 18. roku życia objęte jest ubezpieczeniem zdrowotnym obowiązkowo. Wynika to z ustawy o systemie oświaty. Obowiązek szkolny trwa bowiem w Polsce do ukończenia gimnazjum, nie dłużej jednak niż do ukończenia 18. roku życia. Nauka po 18. urodzinach jest dobrowolna. Kontynuującego ją nadal może ubezpieczać rodzic, ale tylko w okresie, gdy pobiera edukację.

Gdy dziecko jest pełnoletnie i już się nie uczy, rodzic powinien je wyrejestrować z ubezpieczenia zdrowotnego z dniem ukończenia szkoły. Pracownicy robią to za pośrednictwem pracodawcy, któremu składają stosowne oświadczenie.

Oprócz daty zakończenia szkoły podają w nim dane osobowe i identyfikacyjne członka rodziny.

W przypadku absolwentów, którzy nie podchodzą do egzaminu maturalnego, dzień, w którym ustaje ubezpieczenie zdrowotne, to wskazana na świadectwie data ukończenia szkoły. Natomiast studenta należy wyrejestrować z dniem zakończenia nauki (czyli od dnia następnego po obronie pracy magisterskiej/licencjackiej, zakończenia ostatniej praktyki albo skreślenia z listy studentów). Graniczny wiek, do którego ukończenia rodzic może zgłaszać do ubezpieczenia zdrowotnego zdrowe, uczące się dziecko, to 26 lat.

To pracownik powinien pilnować tych dat i zgłosić pracodawcy wniosek o wyrejestrowanie z ubezpieczenia zdrowotnego w odpowiednim czasie.

W terminie

Pracodawca ma obowiązek sporządzać i przekazywać do ZUS zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członka/członków rodziny osoby ubezpieczonej w ciągu siedmiu dni od nabycia takich uprawnień na formularzu ZUS ZCNA.

Informacje w tym zakresie musi oczywiście pozyskać od zatrudnionego. Ubezpieczeni mają obowiązek informować o konieczności zgłoszenia członków swojej rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego w ciągu siedmiu dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność przekazania takiego dokumentu do ZUS.

Zgłoszenie członków rodziny osoby ubezpieczonej jest podstawą do dopisania ich do legitymacji rodzinnej lub do wystawienia innego dokumentu, który potwierdza ich prawo do państwowej opieki zdrowotnej. Niektóre oddziały NFZ żądają potwierdzonego przez pracodawcę druku ZUS ZCNA wraz z dokumentem ZUS RMUA (obecnie ZUS IMIR) głównego ubezpieczonego. Dzieje się tak np. przy wyrabianiu karty EKUZ (europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego).

Zwłoka niczego nie zmieni

W razie przeoczenia siedmiodniowego terminu pracownik, wyrejestrowując członka rodziny, i tak musi podać datę utraty uprawnień (a nie np. tę, która będzie się mieścić w terminie siedmiu dni od wyrejestrowania). Pracodawca powinien wtedy sporządzić notatkę o tak późnym otrzymaniu niezbędnych danych do wyrejestrowania.

Wystarczy, gdy członka rodziny zgłosi do ubezpieczenia zdrowotnego jedna osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego. Dlatego małżonkowie powinni uzgodnić, który z nich zgłasza do niego dzieci. Drugi już nie musi tego robić.

Absolwent ?poza rejestrem...

Zgodnie ze stanowiskiem NFZ rodzice powinni wyrejestrowywać za pośrednictwem pracodawcy dzieci z zakończeniem przez nie nauki w szkole średniej i ponownie zarejestrować z dniem rozpoczęcia studiów.

Wynika z niego, że postępowanie z wyrejestrowywaniem dziecka po zakończeniu szkoły średniej jest konieczne, a niepoinformowanie o takiej konieczności pracodawcy jest nieprawidłowe. Jeśli tego nie zrobi, to po czasie będzie zobowiązany złożyć właściwe dokumenty z właściwymi terminami. Przysporzy to przede wszystkim pracy pracodawcy.

Przykład

Maciek ukończył szkołę średnią ?29 kwietnia. Studia rozpocznie ?1 października. Rodzic powinien wyrejestrować syna z ubezpieczenia zdrowotnego od 30 kwietnia, ?po czym ponownie zarejestrować ?od 1 października.

... ale z prawem do medyka

Każda osoba po zakończeniu okresu objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym przez pewien okres może jeszcze korzystać ze świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawa zdrowotna w art. 67 ust. 4 mówi, że – co do zasady – prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ubezpieczonych i członków ich rodziny ustaje po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego. Uprawnienia te zachowują przez dłuższy okres dzieci, które ukończyły szkołę:

- ?ponadgimnazjalną – jeszcze przez sześć miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów,

- ?wyższą – prawo do lekarza wygasa po upływie czterech miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.

Nasuwały się tu jednak pewne wątpliwości – czy okoliczność ta dotyczy członków rodziny zgłoszonych przez pracowników czy tylko takiej sytuacji, gdy to szkoła wyższa lub szkoła średnia zgłasza studenta bądź ucznia do ubezpieczenia zdrowotnego z racji tego, że nie może on być zgłoszony przez rodziców, dziadków itp. (przykładem jest osoba będąca sierotą).

Według NFZ nie ma znaczenia, kto zgłasza do ubezpieczenia zdrowotnego. Każda osoba po ukończeniu szkoły ponadgimnazjalnej ma jeszcze sześć miesięcy, w ciągu których przysługują jej świadczenia z ubezpieczenia zdrowotnego. Identycznie jest ze studentem. Przy czym jego okres świadczeń jest krótszy, bo trwa cztery miesiące.

Matka lub babcia

Dzieci do ubezpieczenia zdrowotnego zgłaszają rodzice. Powinni to zrobić również wtedy, gdy pracują za granicą w kraju Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA). Tamtejsza instytucja ubezpieczeniowa wyda wtedy formularz E106 osobie ubezpieczonej i członkom jej rodziny mieszkającym w Polsce, a ubezpieczonym w innym kraju UE. Na tej podstawie NFZ wydaje poświadczenie osobie mieszkającej w Polsce. Poświadczenia wydawane są w języku polskim i uprawniają do opieki zdrowotnej w Polsce w pełnym zakresie.

Problem rozpoczyna się, gdy rodzice pracują za granicą i nie mają ubezpieczenia (praca na czarno) bądź ani nie pracują, ani też nie mają prawa do ubezpieczenia zdrowotnego za granicą. W tej sytuacji wyjątkowo – na podstawie art. 67 ust. 3a ustawy zdrowotnej – dziadkowie posiadający tytuł do ubezpieczenia mogą zgłosić wnuki do ubezpieczenia (ale ich bezrobotnych rodziców już nie).

Dzieci mające tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego mogą z kolei zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego swoich rodziców, którzy nie mają swojego ubezpieczenia i pozostają z nimi we wspólnym gospodarstwie domowym.

Lekarza zapewni szkoła

Osoby, które ukończyły 18 lat i nie mogą zostać zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego przez rodziców, dziadków ani małżonka, a kontynuują naukę, może do niego zgłosić szkoła średnia lub uczelnia. W tym celu muszą złożyć wniosek o objęcie ubezpieczeniem. W szkołach wyższych dodatkowo należy złożyć oświadczenie o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Szkoły wyższe zgłaszają do ubezpieczenia zdrowotnego wszystkich studentów po ukończeniu przez nich 26. roku życia, którzy złożą w tej sprawie wniosek wraz z oświadczeniem o braku ubezpieczenia z innego tytułu. Najlepiej jeśli dzieje się to dzień po 26. urodzinach. Wtedy ubezpieczenie jest kontynuowane bez dnia przerwy.

Odpowiedź NFZ z 13 lutego 2014 r. w sprawie ubezpieczenia zdrowotnego absolwentów szkół

1. Czy zgłoszonemu jako członek rodziny uczniowi w momencie ukończenia szkoły średniej przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną – w ciągu sześciu miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów, a w stosunku do studentów – czy wygasa po upływie czterech miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów?

2. Czy okresy powyższe przysługują tylko, gdy osoby te zostały zgłoszone przez szkołę średnią bądź uczelnię i przez nie zostały wyrejestrowane?

Ad. 1 i 2. Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.) w art. 67 ust. 2 stanowi, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (staje się osobą ubezpieczoną). Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, zgodnie z art. 67 ust. 3 ustawy o świadczeniach, ma obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny (wskazanych w art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach), którzy nie podlegają ubezpieczeniu obowiązkowemu. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej (stają się ubezpieczonymi) od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Z chwilą zakończenia kształcenia członek rodziny przestaje spełniać przesłanki bycia osobą ubezpieczoną. ?Od tej chwili osoby, które były zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny, przestają być ubezpieczone zdrowotnie, uzyskują natomiast, zgodnie ?z art. 67 ust. 5 ustawy o świadczeniach (jeżeli kształciły się ?w szkole ponadgimnazjalnej lub wyższej), prawo do korzystania ?ze świadczeń opieki zdrowotnej po ustaniu ubezpieczenia zdrowotnego.

Dla osób, które ukończyły szkołę ponadgimnazjalną, prawo ?do świadczeń opieki zdrowotnej wygasa po upływie sześciu miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów.

Dla osób, które ukończyły szkołę wyższą – wygasa po upływie ?czterech miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy studentów.

[red.] 3. Czy ucznia należy wyrejestrować z dniem ukończenia szkoły średniej (data podana na świadectwie ukończenia szkoły – zazwyczaj jest to dzień posiedzenia rady pedagogicznej przed maturą, czyli któryś z dni kwietnia) i ponownie zarejestrować z dniem rozpoczęcia studiów/przyjęcia na studia?

Ad. 3. Art. 5 pkt 3 ustawy posługuje się pojęciem „a jeżeli kształci się dalej", czyli osoba powinna się kształcić w okresie trwania ubezpieczenia. W przypadku absolwentów szkół ponadgimnazjalnych, którzy nie kształcą się dalej, rodzice powinni poinformować o zakończeniu kształcenia dziecka płatnika składek (np. pracodawcę), a ten wyrejestrować z ubezpieczenia zdrowotnego takie dziecko (art. 67 ust. 3 oraz art. 76a ust. 2 ustawy o świadczeniach). Jako datę zakończenia kształcenia należy traktować ostatni dzień kształcenia, co do zasady będzie ?to 26 kwietnia.

Jeżeli dziecko rozpoczyna ponowne kształcenie na studiach, powinno zostać ponownie zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego.