Realizując funkcje kontrolne, Zakład Ubezpieczeń Społecznych może sprawdzić, czy pracownik rzeczywiście jest chory. Weryfikuje jego niedyspozycję ?z własnej inicjatywy lub na wniosek pracodawcy. ?W tym celu zatrudniający musi wystąpić o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich do celów wypłaty świadczeń.

Regulacje te mają zapewnić pieczę nad wydawaniem publicznych pieniędzy przeznaczonych na zasiłki chorobowe. W ostatnim czasie ZUS przywiązuje dużo większą wagę do kontroli prawidłowości zwolnień lekarskich. Można jednak odnieść wrażenie, że nie zawsze sprawiedliwość dosięga tych, których powinna.

Krótsze zwolnienia bez analizy

Kontrolę orzekania o czasowej niezdolności ?do pracy z powodu choroby w imieniu ZUS wykonują lekarze orzecznicy.

Kogo sprawdzą? Najbardziej narażeni są na to ci, których zaświadczenia lekarskie wystawiono na długi okres oraz osoby, które przedłużają absencje. Taki ubezpieczony otrzymuje listem poleconym (wysyłane za zwrotnym potwierdzeniem odbioru) pismo z ZUS, ?w którym zostaje wezwany na badanie kontrolne.

Niekiedy lekarz orzecznik domaga się dostarczenia posiadanych przez pracownika badań lekarskich ?i tylko na tej podstawie orzeka o niezdolności. Może też wystąpić do lekarza wystawiającego zaświadczenie o udostępnienie dokumentacji medycznej ubezpieczonego stanowiącej podstawę wydania tego zwolnienia lub o udzielenie wyjaśnień i informacji. Tę formę stosuje się, gdy ubezpieczony cierpi na ciężką lub śmiertelną chorobę.

Orzecznik może też skierować ubezpieczonego ?na badania specjalistyczne u lekarza konsultanta ZUS, ?a także poddać go pomocniczym badaniom. Aby nie stracić dalszej płatnej absencji, ubezpieczony musi ?je wykonać.

Ta procedura może jednak mieć zastosowanie ?pod warunkiem, że zwolnienie zostało wydane ?na dłuższy okres, w którym ZUS zdąży wezwać chorego i go przebadać.

Brak informacji o kosztach i obecności

Najczęściej ubezpieczony musi osobiście pofatygować się do oddziału ZUS na badanie. Tego, kto jest obłożnie chory, lub kto udokumentuje, że stan zdrowia uniemożliwia mu stawienie się na badanie, można skontrolować w jego domu czy szpitalu. Jednak musi usprawiedliwić swoją nieobecność. Nie każdy jednak o tym wie, bo wezwanie z ZUS o tym nie informuje.

Osobie, która przyjedzie na badanie, przysługuje zwrot kosztów przejazdu (w obie strony) najtańszym środkiem komunikacji publicznej. Wolno jej jednak domagać się wyższej stawki, gdy do placówki ZUS przyjedzie np. taksówką („Rzeczpospolita" pisała o tym 27 lutego br. w artykule „ZUS płaci za przejazd"). ?Tu konieczne jest spełnienie dwóch warunków. Wezwany musi mieć uzasadnioną potrzebę, np. niepełnosprawność, która uniemożliwia mu przyjazd autobusem. A na taki wariant rozliczenia musi się zgodzić ZUS. Oddział oddaje wtedy wydatek ustalony według ?tzw. kilometrówki. Problem w tym, że ZUS musi dać zgodę jeszcze przed wyjazdem na badanie, a o tym niezorientowany chory też nie dowie się z wezwania.

Pismo z ZUS zawiera natomiast pouczenie, że niestawienie się w wyznaczonym terminie spowoduje utratę ważności zwolnienia lekarskiego od dnia następującego po dacie badania. I tu znów brakuje informacji, że ważne przyczyny dają podstawę do usprawiedliwienia nieobecności. Powinny z tego korzystać np.  osoby, którym schorzenie utrudnia przyjazd.

Przykład

Pani Janinie termin badania u lekarza orzecznika wyznaczono za dwa dni. Jednak jej objawy chorobowe znacznie się nasiliły i nie mogła przybyć do ZUS. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej wezwany na wizytę domową wypisał kobiecie odpowiednie zaświadczenie. Na tej podstawie lekarz orzecznik powinien usprawiedliwić nieobecność na badaniu ?i wyznaczyć nową jego datę.

Mnożenie okresów zasiłkowych

Od każdej decyzji ZUS o cofnięciu prawa do zasiłku przysługuje odwołanie do sądu. Jeśli ubezpieczony udowodni przed nim powody nieobecności, odzyska prawo do zasiłku.

W takim postępowaniu może również starać się wykazać chorobę. Wtedy sąd powołuje biegłego z zakresu medycyny, którego opinia służy do wydania orzeczenia. Potwierdza to np. wyrok Sądu Rejonowego w Jeleniej Górze z 6 listopada 2013 r. (IV U 49/13).

Drugi lekarz poświadcza

Ubezpieczony, który nie stawił się na kontrolę orzecznika, traci prawo do zasiłku od następnego dnia. Jeśli jednak tego dnia pójdzie do innego lekarza i ten stwierdzi chorobę, otrzyma kolejne ZUS ZLA i może kontynuować absencję, omijając komisje lekarskie organu rentowego.

Pracodawcę wypłacającego świadczenie w postaci zasiłku chorobowego ZUS powiadomi o odebraniu etatowcowi prawa do zasiłku. Jednak po otrzymaniu nowego zwolnienia na okres przypadający bezpośrednio po dacie kontroli orzecznika ZUS pracodawca musi ?je honorować i w terminie wypłacić zasiłek.

Identycznie jest, gdy podwładny zapadnie na inną chorobę niż ta, którą zakwestionował orzecznik.

Przykład

Pan Jan cierpi na nadciśnienie i depresję. Ostatnio leczył ?tę pierwszą dolegliwość i korzystał na nią przez miesiąc ?ze zwolnienia. Podczas kontroli lekarz orzecznik stwierdził ?25 marca, że pan Jan jest zdolny do pracy. W związku z tym kontrolowane zwolnienie lekarskie straciło ważność od następnego dnia i nie jest już podstawą do wypłaty zasiłku. Jednak 26 marca pracownik udał się do innego lekarza, który wydał mu zwolnienie na drugą chorobę. To zaświadczenie ?jest zasadne. Dopiero kolejna komisja może je zbadać ?pod kątem prawidłowości orzeczenia o absencji.

Z długą przerwą

Inaczej wygląda sytuacja osoby, która dostarczyła kolejne zwolnienie lekarskie, a przerwa między poprzednią i ponowną niezdolnością do pracy ?nie przekroczyła 60 dni. Pracodawca musi wtedy przeprowadzić postępowanie wyjaśniające, aby ustalić prawo do zasiłku i jego wypłaty. Powinien sprawdzić, czy zaświadczenie zostało wystawione w związku z tą samą co poprzednio, czy też inną chorobą. Właściwie tylko ZUS jest w stanie to ustalić. Rzadko bowiem jest tak, aby wszystkie zaświadczenia ZUS ZLA wystawił ten sam lekarz.

Stwierdzenie, czy to jest ta sama choroba, uniemożliwia też fakt, że lekarze bardzo często nie wpisują ?w zaświadczeniach kodu A. Ten symbol to informacja dla pracodawcy, że niezdolność do pracy, która powstała po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, została spowodowana tym samym schorzeniem, które było przyczyną wcześniejszej absencji.

Jeśli zaświadczenia wystawiał tylko jeden lekarz, można próbować wyjaśnić z nim, czy brak kodu A ?w zaświadczeniu wynikał z pomyłki, czy z faktu innej choroby. W ten sposób bada się, czy kolejne ZUS ZLA wchodzi do puli poprzedniego okresu zasiłkowego, czy jest spowodowane innym schorzeniem, które rozpoczyna bieg nowego okresu.

Jeśli okaże się, że to inne schorzenie, pracownik może po wyczerpaniu okresu zasiłkowego, po jednym dniu przerwy, zacząć następny okres zasiłkowy. Potwierdził to Sąd Najwyższy w uchwale z 2 września ?2009 r. (II UZP 7/09). Stwierdził, że „o tym, czy będzie to pierwszy dzień okresu zasiłkowego, czy kolejny, decyduje rodzaj choroby, a w razie tej samej choroby długość przerwy między obiema niezdolnościami. ?Z art. 9 ust. 2 ustawy zasiłkowej wynika także, iż do okresu zasiłkowego należy doliczyć cały okres niezdolności do pracy wywołanej tą samą chorobą, mimo że zasiłek był wypłacony jedynie za część tego okresu".

Przykład

Pan Marek choruje na schorzenie płucne. Ponieważ wykorzystał 182 dni zwolnienia lekarskiego w sobotę ?22 marca, w poniedziałek 24 marca zgłosił się do lekarza ?i otrzymał ZUS ZLA na chorobę skórną. W ten sposób rozpoczął nowy okres zasiłkowy i może niedomagać ?kolejne 182 dni.

Ciągła ochrona przed rozwiązaniem umowy

Skoro ubezpieczony może chorować przez kilka okresów zasiłkowych, pracodawcy mają poważny dylemat. Jeśli pracownik wykorzystał jeden okres zasiłkowy (182 dni) i nie miał świadczenia rehabilitacyjnego przez pierwsze 3 miesiące oraz gdy rozpoczął kolejny okres zasiłkowy, to czy można mu wypowiedzieć umowę o pracę na podstawie art. 53 § 1 pkt b k.p.?

Z literalnego brzmienia przepisu wynika, że takie wymówienie jest nieuzasadnione. Przesądza o tym spójnik „i" w koniunkcji ze stwierdzeniem tego artykułu, że wypowiedzenie jest możliwe, gdy okres absencji trwa: „dłużej niż łączny okres pobierania z tego tytułu wynagrodzenia i zasiłku oraz pobierania świadczenia rehabilitacyjnego przez pierwsze 3 miesiące".

Stan choroby, według orzecznictwa SN, należy interpretować w ten sposób, że nieistotne są numery statystyczne, a jedynie opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu stanowi tę samą chorobę, jeżeli dotyczy tego samego narządu lub układu.

SN w wyroku z 6 listopada 2008 r. (II UK 86/09) opowiada się za takim pojęciem procesu chorobowego. Stwierdza, że „sumowanie następujących po sobie ?w krótkich odstępach czasu okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby służy do oddzielenia stanów przemijających od ustabilizowanych, jeżeli bowiem ten sam proces chorobowy czyni pracownika wielokrotnie niezdolnym do pracy w dość krótkich odstępach czasu, to uzasadnione jest przypuszczenie, że wpływ stanu zdrowia na zdolność do pracy nie ma charakteru czasowego (przemijającego)".

Niewątpliwie art. 53 k.p. daje pracodawcy pewne uprawnienia, ale nie musi on z nich korzystać. Gdy szef nie chce lub obawia się wymówić angażu, a ZUS tego nie zakwestionuje, etatowiec może chorować przez kilka okresów zasiłkowych.

W praktyce zdarzają się osoby wykorzystujące słabości systemu kontrolnego, które przebywają w ciągłości na ZLA przez kilka okresów zasiłkowych.

Jak wytłumaczyć absencję

Każdą nieobecność pracownik powinien usprawiedliwić zgodnie z rozporządzeniem ministra pracy i polityki społecznej z 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz udzielania pracownikom zwolnień od pracy (DzU nr 60, poz. 281 ze zm.) lub w myśl zakładowego regulaminu pracy. Dlatego brak usprawiedliwienia na mocy § 2 tego rozporządzenia, stanowiącego, że w razie pojawienia się przyczyn uniemożliwiających stawienie się do pracy, etatowiec musi niezwłocznie zawiadomić pracodawcę o przyczynie swojej nieobecności i przewidywanym okresie jej trwania nie później niż w drugim dniu absencji w pracy, może skutkować dyscyplinarką. Szef powinien jednak najpierw ustalić, czy brak powiadomienia był zawiniony przez podwładnego, czy wynikał z przeszkód, jakie on napotkał. W przeciwnym razie sąd podważy tę dyscyplinarkę, co potwierdza wyrok SN z 4 sierpnia 1999 r. (I PKN 126/99).