Gdy przedsiębiorca pobiera wysoki zasiłek chorobowy lub macierzyński, inspektorzy ZUS stosują różne triki, by wstrzymać wypłatę tego świadczenia. Wachlarz możliwości kwestionowania wypłat jest szeroki.
W pierwszej kolejności urzędnik sprawdzi, czy przedsiębiorca na zwolnieniu lekarskim ma minimalny, co najmniej trzymiesięczny staż podlegania pod dobrowolne ubezpieczenie chorobowe. Jeśli spóźnił się choć jeden dzień z zapłatą składki, daje to podstawę do odmowy wypłaty świadczenia (wyrok SN sygn. I UK 408/11). Nie ma znaczenia, czy spóźnienie wyniosło jeden dzień, tydzień czy miesiąc. Skutek zawsze jest ten sam – wykluczenie z ubezpieczenia chorobowego i konieczność opłacania składek przez kolejne trzy miesiące, by ponownie nabyć prawo do świadczenia z tego ubezpieczenia.
Tak samo jak spóźnienie jest traktowana niedopłata składek na ubezpieczenia społeczne. Zaniżenie przelewu do ZUS o jedną złotówkę zostanie potraktowane jako spóźnienie z zapłatą składki na ubezpieczenie chorobowe.
Inną metodą urzędników ZUS na wstrzymanie zasiłku chorobowego jest przyłapanie przedsiębiorcy na prowadzeniu działalności mimo zwolnienia lekarskiego. ZUS bardzo skrupulatnie pilnuje, aby przedsiębiorcy nie nadużywali zasiłków chorobowych. Czasem takie kontrole kończą się kontrowersyjnymi decyzjami, np. gdy ZUS żąda zwrotu zasiłku, gdyż biznesmen podpisał fakturę w czasie zwolnienia chorobowego. To wystarczy, by wykazać, że w tym czasie nie chorował, tylko prowadził działalność i zasiłek mu się nie należy (np. wyrok SN sygn. II UKN 494/00). ZUS w takiej sytuacji odbierze zasiłek za cały okres zwolnienia.
Sądy, które rozpatrują odwołania od niekorzystnych dla przedsiębiorców decyzji ZUS, tylko wyjątkowo uznają za dopuszczalne podejmowanie przez przedsiębiorców czynności w związku z prowadzeniem działalności. Muszą to być jednak czynności incydentalne, wymuszone przez zewnętrzne okoliczności.
Zgodnie z wyrokiem SN (sygn. III UK 71/2009), ZUS nie ma prawa odbierać zasiłku chorobowego, jeśli przedsiębiorca podpisał np. listę płac zatrudnionych u siebie osób, czy zapłacił czynsz za zajmowane lokale.
Osoba prowadząca działalność gospodarczą straci prawo do zasiłku chorobowego także wtedy, gdy kontroler ZUS uzna, że wykorzystuje ona zwolnienie lekarskie niezgodnie z jego przeznaczeniem. Jeśli więc na zwolnieniu będzie napisane, że pacjent musi leżeć, a kontroler nie zastanie chorego w domu, jeszcze tego samego dnia ZUS wstrzyma mu wypłatę zasiłku.
W ostatnim czasie urzędnicy Zakładu zaczęli kwestionować fakt prowadzenia działalności przez przedsiębiorcę. Dotyczy to głównie firm z krótkim stażem, których właścicielki po kilku miesiącach opłacania wysokich składek poszły na zwolnienie lekarskie w związku z zagrożoną ciążą.
W takiej sytuacji ZUS wstrzymuje wypłatę zasiłku i zwraca się do przedsiębiorcy aby ten przedstawił dowody na prowadzenie swojej działalności. Mogą to być kopie faktur wystawionych przez osobę prowadzącą działalność, książka przychodów i rozchodów firmy zawierająca wszystkie jej wpływy i wydatki, a nawet korespondencja potwierdzająca, że osoba prowadząca działalność rozesłała oferty współpracy do potencjalnych kontrahentów. Jeśli ZUS udowodni, że działalność nie była prowadzona, będzie miał podstawę do wykluczenia danej osoby z ubezpieczeń społecznych i odmowy wypłacenia jej zasiłku chorobowego czy macierzyńskiego.
Jedyne, na co może liczyć przedsiębiorca w takiej sytuacji, to zwrot wpłaconych składek na ubezpieczenia społeczne. Negatywna strona tego jest taka, że osoba, której ZUS zakwestionował prowadzenie firmy, traci także prawo do ubezpieczenia zdrowotnego. Jeśli więc skorzystała z jakichkolwiek świadczeń medycznych, będzie musiała zapłacić za nie z własnej kieszeni.
Dotychczas żadna z takich spraw nie została zakończona prawomocnym wyrokiem sądu. Nie wiadomo więc, jakie będą skutki najnowszych metod urzędników ZUS na kwestionowanie wypłat zasiłków z ubezpieczenia chorobowego. Przedsiębiorcy, którzy znajdą się w takiej sytuacji, muszą walczyć przed sądem o prawo do świadczenia.
