Pracownik nie musi zgłaszać do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny, który jest objęty ochroną z innego tytułu

- W artykule „Już za miesiąc zmiany w zdrowotnym" opublikowanym w Rzeczpospolitej 28 listopada, autor napisał, że małżonek, rodzice i dziadkowie mogą być zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego jako członkowie rodziny pod warunkiem, że nie mają własnego tytułu do tego ubezpieczenia. Co należy rozumieć przez brak tytułu do ubezpieczenia? Czy żona, która jest zatrudniona na umowę o pracę, powinna zgłosić do zdrowotnego bezrobotnego męża, który nie wykazuje chęci zarejestrowania się w urzędzie pracy? Gdyby zarejestrował się jako bezrobotny, miałby przecież ubezpieczenie zdrowotne

– pyta czytelniczka.

Kluczowa jest tu kwestia tego, kto w myśl ustaw regulujących zasady ubezpieczeń społecznych i zdrowotnego podlega im obowiązkowo lub warunkowo. Ustawodawca nałożył bowiem obowiązek zgłoszenia osób do ubezpieczeń i odprowadzania składek z określonych tytułów, ale w zamian za to dał pewne uprawnienia również członkom rodzin.

Z zasady to działy kadr czuwają nad prawidłowością i terminowością zgłoszenia poszczególnych zdarzeń. Często jednak mogą to zrobić pod warunkiem, że dowiedzą się o zdarzeniu od pracownika (np. o narodzinach dziecka czy zmianie miejsca zamieszkania). Nierzadko następuje to jednak ze znacznym opóźnieniem, gdy pracownik przypomni sobie np. o konieczności zgłoszenia dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego dopiero podczas wizyty u lekarza.

Kto odpowie za zwłokę

Obecnie obowiązujące przepisy nie precyzują, kto ponosi odpowiedzialność za dokonanie zmiany czy wyrejestrowanie członka rodziny. Jednak od 1 stycznia 2013 r. wchodzą w życie przepisy, które uregulują tę kwestię. Za powiadomienie płatnika o konieczności zarejestrowania bądź wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny będzie odpowiadał ubezpieczony.

Informację w sprawie konieczności dokonania takiego zgłoszenia bądź wyrejestrowania będzie musiał przekazać płatnikowi w ciągu siedmiu dni od dnia zaistnienia uzasadniającej to okoliczności. W przeciwnym wypadku będzie mu groziła grzywna.

Bez prawa wyboru

Osoba, która ma tytuł do objęcia obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym >patrz ramka, musi zostać do niego zgłoszona. To zgłoszenie ma pierwszeństwo. Taka osoba nie może być zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem członka swojej rodziny, bo w rejestrze ubezpieczonych widniałaby podwójnie.

Ustawodawca przewidział możliwość objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym członków rodziny osoby ubezpieczonej – ale tylko tych, którzy nie mają własnego tytułu do tego ubezpieczenia >patrz ramka. W tym celu trzeba dokonać ich zgłoszenia na druku ZUS ZCNA. Pracownik czy zleceniobiorca robi to za pośrednictwem płatnika składek.

Ubezpieczony powinien zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny małżonka, który nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia. Takim tytułem jest m.in. figurowanie na liście osób bezrobotnych zarejestrowanych w urzędzie pracy. Czy zatem można zgłosić jako członka rodziny małżonka, który spełnia warunki, by zarejestrować się jako bezrobotny, ale tego nie robi?

Tytuł po rejestracji

Tak, należy to zrobić, bo osoba ta nie jest zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu. Ustawa wyraźnie wskazuje, że nie można zgłosić do ubezpieczenia członka rodziny, który ma inny tytuł ubezpieczenia, a nie prawo do niego. Rozpatrując pytanie czytelniczki, bezrobotny mąż pracownicy przez to, że się nie zarejestrował w urzędzie pracy, nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego.

Mimo to żona ma obowiązek zgłosić go do tego ubezpieczenia jako członka swojej rodziny. W danym momencie nie posiada on bowiem innego tytułu tego ubezpieczenia. Gdyby przyjąć inaczej, to żadnego pełnoletniego domownika nie można byłoby zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego.

Można by bowiem uznać, że mógłby zapewnić sobie to ubezpieczenie, gdyby podjął pracę czy rozpoczął działalność gospodarczą. Ustawodawca opiera się jednak na faktach, a nie na ocenie sytuacji danej osoby. Dlatego do ubezpieczenia zdrowotnego trzeba zgłosić tego członka rodziny, który nie ma faktycznego, a nie potencjalnego tytułu do tego ubezpieczenia.

Nie zawsze źródło zarobku

Obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu podlegają:

- pracownicy, bez względu na rodzaj umowy, na podstawie której wykonują obowiązki (na okres próbny, na zastępstwo, na czas określony bądź nieokreślony),

- rolnicy oraz ich domownicy w rozumieniu przepisów o ubezpieczeniu społecznym rolników,

- prowadzący pozarolniczą działalność gospodarczą oraz osoby z nimi współpracujące, z wyłączeniem okresu, na jaki wykonywanie biznesu zostało zawieszone na podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej,

- osoby wykonujące pracę nakładczą (tzw. chałupnicy),

- emeryci i renciści,

- osoby w stanie spoczynku pobierające uposażenie lub uposażenie rodzinne lub inne świadczenie pieniężne o takim samym charakterze,

- bezrobotni zarejestrowani w urzędzie pracy (zarówno ci pobierający zasiłek, jak i osoby bez prawa do niego),

- osoby, które po utracie tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego pobierają z ZUS zasiłek chorobowy,

- osoby pracujące na podstawie umowy agencyjne czy zlecenia (z wyjątkiem uczniów i studentów do ukończenia 26. roku życia),

- ławnicy sądowi niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu.

Tylko najbliższa rodzina

Ustawodawca szczegółowo określił, kogo rozumie jako członka rodziny, którego ubezpieczony powinien zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego. Są to następujące osoby:

- dziecko własne, małżonka, przysposobione, wnuk, dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę albo przyjęte w ramach rodziny zastępczej – do ukończenia 18 lat, a jeżeli kształci się dalej – do ukończenia 26. roku życia; gdy jest to dziecko uznane za niepełnosprawne w stopniu znacznym (lub ma inne równorzędne orzeczenie) – nie obowiązuje ograniczenie wieku,

- małżonek – jeśli nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego; nie dotyczy to jednak ani konkubenta ani partnera życiowego,

- krewni wstępni (rodzice, dziadkowie) pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Pierwszeństwo w zgłoszeniu danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny ma współmałżonek, a dopiero później rodzice.

Wystarczy, aby tylko jeden z małżonków objętych ubezpieczeniem zdrowotnym zgłosił do niego dzieci. Jednak od przyszłego roku będzie to mógł zrobić jednocześnie każdy z rodziców. Wówczas Narodowy Fundusz Zdrowia będzie mógł połączyć uprawnienie dziecka z uprawnieniem rodzica.