Partnerstwo publiczno-prywatne może być szansą dla szpitali

Zdecydowana większość polskich podmiotów leczniczych od lat boryka się z poważnymi problemami finansowymi. Dotyczy to zarówno samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej, jak i podmiotów leczniczych prowadzonych w formie spółek kapitałowych.

Problemom budżetowym zaradzić miała komercjalizacja, która zgodnie z art. 59 i następnymi ustawy o działalności leczniczej polega na przekształceniu Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (SP ZOZ) w spółkę kapitałową przez jego likwidację i powołanie spółki kapitałowej prowadzącej niepubliczny ZOZ. Komercjalizację stosuje się  w celu umożliwienia spłaty części zobowiązań przejętych przez jednostkę samorządu terytorialnego po likwidacji SP ZOZ ze środków pochodzących z dotacji celowych.

Więcej przejrzystości

Korzyściami z komercjalizacji są na pewno: bardziej przejrzysta gospodarka, nadzór właścicielski, zasady zatrudnienia i dyscyplina finansowa. Jednak ustawowe wymuszenie przekształcenia bądź likwidacji SP ZOZ ograniczyło jedynie ich możliwości w zakresie zadłużania się. Przekształcenie SP ZOZ w spółkę kapitałową nie zapewni mu dodatkowych środków finansowych, lecz jedynie podda go regulacjom prawa upadłościowego i wzmożonej kontroli finansowej przez kontrahentów i wierzycieli.

Problemy podmiotów leczniczych mogą się pogłębić. Ustawa o działalności leczniczej nakłada na nie obowiązek dostosowania pomieszczeń do standardów ogólnoprzestrzennych, sanitarnych i instalacyjnych w terminie do 31 grudnia 2016 r. Kwestię tę reguluje rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Jeśli standardy nie zostaną osiągnięte, podmiot leczniczy nie będzie mógł w 2017 r. podpisać umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ.

Dobrym rozwiązaniem problemu braku niezbędnych środków może być zaangażowanie partnera prywatnego, który sfinansuje całość lub część koniecznych inwestycji.

PPP w sektorze ochrony zdrowia może działać na podstawie zasad ogólnych, właściwych dla projektów PPP. Specyfika podmiotów publicznych, które mogą być zaangażowane w projekt, wymaga jednak zastosowania bardziej złożonych konstrukcji, uwzględniających prawne aspekty działania takich jednostek. W przypadku podmiotów leczniczych prowadzonych w formie SP ZOZ podmiotem publicznym angażującym się w partnerskie przedsięwzięcie może być bądź SP ZOZ, bądź spółka kapitałowa, w którą taki SP ZOZ się przekształcił, albo utworzona przez jednostkę samorządu terytorialnego celem wykonywania działalności leczniczej. Podmiotem publicznym w takim przedsięwzięciu może być wreszcie bezpośrednio jednostka samorządu terytorialnego. Partnerem prywatnym może być natomiast każdy przedsiębiorca. Przedmiotem PPP w sektorze ochrony zdrowia będzie wspólna realizacja przedsięwzięcia oparta na podziale zadań i ryzyka pomiędzy podmiotem publicznym i partnerem prywatnym. Przedsięwzięcie może, w zależności od potrzeb danego podmiotu leczniczego, polegać na budowie lub remoncie obiektu budowlanego (przykładowo – budynków szpitala), świadczeniu usług, wykonaniu dzieła, w szczególności wyposażeniu składnika majątkowego w urządzenia podwyższające jego wartość lub użyteczność (np. dostarczenie specjalistycznego sprzętu), lub też na innym świadczeniu ustalonym przez strony. Ideą PPP jest połączenie jednej ze wskazanych czynności z utrzymaniem lub zarządzaniem składnikiem majątkowym, który jest wykorzystywany do realizacji przedsięwzięcia bądź jest z nim związany. Oznacza to, że zawsze po zakończeniu remontu czy budowy lub wykonaniu innych usług partner prywatny zarządzać będzie daną infrastrukturą (zazwyczaj szpitalem).

Budowa albo remont

W zakresie robót budowlanych umowa o PPP może m.in. zakładać opracowanie przez partnera prywatnego szczegółowego projektu budowlanego, wykonanie robót budowlanych lub remontowych, a także wyposażenie obiektu w niezbędną aparaturę medyczną. W takim przypadku obowiązkiem partnera prywatnego będzie też pozyskanie całości bądź części kapitału niezbędnego do wykonania prac objętych umową o PPP.

Umowa o PPP powinna również określać, w jakim zakresie partner prywatny zobowiązany jest do utrzymywania i zarządzania obiektem po jego wybudowaniu bądź remoncie. Element utrzymania lub zarządzania jest istotą PPP. Bez tego rodzaju świadczenia mielibyśmy do czynienia z klasyczną umową o roboty budowlane. Partner prywatny może świadczyć w obiekcie usługi w zakresie wyżywienia pacjentów, utrzymania i sprzątania, prowadzić parking, pralnię czy też przykładowo obsługę księgową. Ponadto dopuszczalne jest zlecenie partnerowi prywatnemu świadczenia tzw. usług wspomagających działalność leczniczą – wykonywania analiz laboratoryjnych, testów diagnostycznych czy też utrzymania sprzętu medycznego w należytym stanie. W umowie o PPP strony mogą określić również, że obowiązkiem partnera prywatnego będzie zarządzanie całym obiektem, skrzydłem bądź jego inną wyodrębnioną częścią.

Poza wspomnianymi wyżej usługami, które nie stanowią działalności leczniczej, istnieje także możliwość powierzenia partnerowi prywatnemu obowiązku udzielania świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku po stronie partnera prywatnego pozostanie kwestia doprowadzenia do zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ. Z uwagi na to, że umowy takie zawierane są po przeprowadzeniu konkurencyjnych postępowań, w trybie konkursu ofert albo rokowań, brak jest jakiejkolwiek gwarancji, że partner prywatny uzyska taki kontrakt. Dlatego przedsięwzięcia PPP, w których partner prywatny udziela także świadczeń opieki zdrowotnej, wiążą się z dużym ryzykiem, a tym samym utrudnieniami w zakresie osiągnięcia zamknięcia finansowego. Dodatkowe przychody w projekcie wygenerować mogą co prawda odpłatne świadczenia opieki zdrowotnej udzielane przez partnera prywatnego (nieobjęte umową z NFZ), jednak problem pozostanie aktualny w tych przedsięwzięciach, w których zyski z udzielania nieodpłatnych świadczeń (czyli z umowy z NFZ) mają stanowić przeważającą część wynagrodzenia partnera prywatnego.

WNIOSEK: Przedmiotem PPP w ochronie zdrowia jest wspólna realizacja przedsięwzięcia oparta na podziale zadań i ryzyka pomiędzy podmiotem publicznym i partnerem prywatnym

Na trzy lata

Z art. 156 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych wynika, że umowa z NFZ nie może być zawarta na czas nieoznaczony. Natomiast zawarcie umowy na czas dłuższy niż trzy lata wymaga zgody prezesa funduszu. Kolejną istotną kwestią jest brak możliwości odpłatnego udzielania przez ten sam podmiot leczniczy świadczeń, które zostały objęte umową z NFZ. Zakaz ten wynika z art. 193 pkt 4 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych i zgodnie z przeważającym stanowiskiem doktryny obowiązuje do momentu wyczerpania limitów z umowy z NFZ.

Wynagrodzenie musi być wystarczające do obsługi zadłużenia i realizacji zysku. W konsekwencji zdecydowanie łatwiejsze do sfinansowania będą te przedsięwzięcia, w których partner prywatny nie będzie ponosił ryzyka związanego z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, natomiast będzie odpowiedzialny za utrzymanie i zarządzanie wybudowaną/zmodernizowaną infrastrukturą i z tego tytułu będzie otrzymywał wynagrodzenie od podmiotu publicznego (w formie opłaty za dostępność). Natomiast w przypadku przejęcia przez partnera prywatnego ryzyka związanego z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej w celu spełnienia wymogów banku konieczne będą dodatkowe płatności bądź gwarancje od podmiotu publicznego.

Agnieszka ?Ferek, partner, radca prawny ?w kancelarii Baker & McKenzie

Wszystkie opisane obok ograniczenia mogą wpłynąć na tzw. bankowalność przedsięwzięcia, tj. ostateczną decyzję banku co do udzielenia partnerowi prywatnemu kredytu na sfinansowanie inwestycji. Tak jak w każdym innym projekcie PPP pozytywna decyzja banku zależeć będzie od istnienia wystarczająco pewnych źródeł spłaty zadłużenia przez partnera prywatnego. W przedsięwzięciach PPP wynagrodzeniem partnera prywatnego są płatności od podmiotu publicznego lub zyski od osób trzecich, związane z prowadzoną działalnością, które uzyskuje on po zakończeniu inwestycji i rozpoczęciu eksploatacji infrastruktury.

Warto pamiętać, że poza zapewnieniem brakujących środków finansowych na budowę nowych i modernizację istniejących obiektów należących do podmiotów leczniczych, zastosowanie formuły PPP zapewni obu stronom przedsięwzięcia szeroki wachlarz dodatkowych korzyści. Partner prywatny zyska solidnego i wiarygodnego kontrahenta, który poprzez umowę o PPP wykonywać będzie zadania publiczne. W interesie podmiotu publicznego będzie więc sprawne ?i rzetelne prowadzenie przedsięwzięcia.

Inez ?Handzlik, aplikant adwokacki w kancelarii Baker & McKenzie

Wynagrodzenie partnera prywatnego musi być wystarczające dla obsługi zadłużenia i realizacji zysku. W konsekwencji zdecydowanie łatwiejsze do sfinansowania będą te przedsięwzięcia, w których partner prywatny nie będzie ponosił ryzyka związanego z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, a będzie odpowiedzialny za utrzymanie i zarządzanie wybudowaną/zmodernizowaną infrastrukturą i z tego tytułu będzie otrzymywał wynagrodzenie od podmiotu publicznego (w formie opłaty za dostępność). Natomiast w przypadku przejęcia przez partnera prywatnego ryzyka związanego z udzielaniem świadczeń opieki zdrowotnej, w celu spełnienia wymogów banku konieczne będą dodatkowe płatności bądź gwarancje od podmiotu publicznego.