Ubezpieczenie zdrowotne członka rodziny pracownika tylko do 26 roku życia

Pracownik może zgłosić 25-letnie dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego, tylko jeśli nie ma ono własnego tytułu do takiego ubezpieczenia oraz uczy się lub ma przyznany znaczny stopień niepełnosprawności.

Jaka podstawa

Członkowie rodziny mogą być zgłoszeni do ubezpieczenia zdrowotnego przez pracownika tylko wówczas, gdy nie mają własnego tytułu do objęcia tym ubezpieczeniem oraz nie mają prawa do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji. Ograniczenie to wynika z art. 3 ust. 2 pkt 5 w związku z art. 67 ust. 3 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm., dalej ustawa zdrowotna).

Jest jednak grupa osób, które ubezpieczeniem zdrowotnym objęte są jako członkowie rodziny, mimo że dysponują własnym tytułem do ubezpieczenia >patrz ramka.

Nauka lub choroba

W myśl art. 5 pkt 3 lit. a ustawy zdrowotnej za członka rodziny uważa się dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka lub dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce przyjęte w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeśli kształci się dalej – do ukończenia 26 lat. Ograniczenia wiekowe nie dotyczą dzieci mających orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne orzeczenie traktowane na równi.

Pracownik informuje

Pracownik chce zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego syna w wieku 25 lat. Aby mógł to zrobić, chłopak musi się uczyć albo mieć orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub równorzędne. Nie może też dysponować własnym tytułem do ubezpieczenia zdrowotnego – chyba że dany tytuł nie pozbawia prawa do tego ubezpieczenia z racji bycia członkiem rodziny >patrz ramka.

Przykład

Pan Janusz wystąpił ?do pracodawcy o zgłoszenie ?do ubezpieczenia zdrowotnego 25-letniego syna, ?który po skończeniu liceum ogólnokształcącego ?nie podjął dalszej nauki oraz ?nie ma własnego tytułu ?do objęcia tym ubezpieczeniem. Osoba ta ma umiarkowany stopień niepełnosprawności. Szef nie może zgłosić dziecka jako członka rodziny, gdyż nie spełnia ono wymogów określonych w art. 5 pkt 3 lit. a ustawy zdrowotnej.

Podwładny, jako osoba objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, musi poinformować swojego płatnika składek (pracodawcę) o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do tego ubezpieczenia. Wiadomość tę przekazuje w ciągu siedmiu dni od pojawienia się okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia, np. od chwili zatrudnienia (art. 67 ust. 3 ustawy zdrowotnej).

Mimo że przepisy nie wprowadzają takiego wymogu, informację tę lepiej podać w formie pisemnej i ma ona zawierać też zobowiązanie pracownika do poinformowania szefa o wszelkich zmianach wpływających na prawo danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Wzór wniosku znajduje się na stronach internetowych oddziałów NFZ.

Potem ZUS ZCNA

Po uzyskaniu wymaganych informacji od podwładnego szef zgłasza członków jego rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego na formularzu ZUS ZCNA. Wpisuje cyfrę 1 w polu 01 bloku IV.A., ponieważ oznacza ona nowe zgłoszenie.

Pracodawcy przesyłający druki ubezpieczeniowe w postaci dokumentu elektronicznego muszą przechowywać przekazane do ZUS zgłoszenie w formie pisemnej z własnym podpisem ubezpieczonego przez pięć lat. Obowiązek ten wprowadza art. 36 ust. 8 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. DzU z 2013 r., ?poz. 1442 ze zm.).

Samodzielne działanie

Jeżeli syn pracownika nie ma własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego i nie spełnia wymogów pozwalających objąć go tym ubezpieczeniem z racji bycia członkiem rodziny, tj. nie uczy się oraz nie ma orzeczenia o znacznej niepełnosprawności, pozostaje mu zgłoszenie się do ubezpieczenia dobrowolnego (art. 68 ust. 1 ustawy zdrowotnej). Powinien udać się do swojego oddziału NFZ, gdzie wypełnia dokumenty oraz podpisuje umowę. Tam też dowie się ?o wysokości składki zdrowotnej i zasadach jej opłaty.

Kto w uprzywilejowanej grupie

Status członka rodziny zwalnia z ubezpieczenia zdrowotnego*:

- ?uczniów oraz słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli ?w rozumieniu przepisów o systemie oświaty,

- ?dzieci przebywające w placówkach pełniących funkcje resocjalizacyjne, wychowawcze lub opiekuńcze albo w domach pomocy społecznej,

- ?dzieci do czasu rozpoczęcia realizacji obowiązku szkolnego, nieprzebywające w placówkach, o których mowa wyżej,

- ?studentów i uczestników studiów doktoranckich,

- ?osoby pobierające zasiłek stały z pomocy społecznej,

- ?osoby, które uzyskały w Polsce status uchodźcy lub ochronę uzupełniającą, objęte indywidualnym programem integracji na podstawie przepisów o pomocy społecznej,

- ?osoby pobierające specjalny zasiłek opiekuńczy lub dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka ?i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania, przyznane na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych,

- ?osoby pobierające świadczenie pielęgnacyjne na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych,

- ?osoby pobierające zasiłek dla opiekuna przyznany na mocy przepisów o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów,