Zasiłek z ubezpieczenia wypadkowego przepada po sześciu miesiącach

Osoby prowadzące pozarolniczą działalność w rozumieniu przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych podlegają obowiązkowo ubezpieczeniu wypadkowemu. W razie wystąpienia wypadku przy pracy lub choroby zawodowej i utraty z tego powodu zdrowia przysługują im świadczenia krótkoterminowe, tj. zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne.

- Od ponad 15 lat prowadzę firmę handlową. Z tytułu tej działalności nie przystąpiłem do dobrowolnego ubezpieczenia chorobowego. 26 czerwca 2012 r. uległem wypadkowi podczas pracy w firmie, co ZUS uznał w karcie wypadku. Ponieważ mam zaległość w opłacaniu składek, ZUS odmówił mi prawa do zasiłku chorobowego. Na zwolnieniu lekarskim w związku z wypadkiem jestem od 26 czerwca 2012 r. do 19 października 2012 r., od 7 listopada do 24 grudnia 2012 r. oraz od 22 stycznia do 20 lutego 2013 r. 30 stycznia br. ostatecznie uregulowałem całość zadłużenia wobec ZUS. Czy jeszcze w tej chwili mogę liczyć na wypłacenie całego zasiłku chorobowego? Jak długo mogę korzystać z tego świadczenia?

– pyta czytelnik.

Osoby prowadzące działalność pozarolniczą oraz osoby z nimi współpracujące, są z tego tytułu objęte obowiązkowo ubezpieczeniem wypadkowym. Tym samym znajdują się w gronie osób uprawnionych – zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn. DzU z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.; dalej ustawa wypadkowa) do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego, wypłacanych ze środków zgromadzonych na koncie funduszu ubezpieczenia wypadkowego.

Od pierwszego dnia

Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, tj. bez okresu wyczekiwania. Oznacza to, że nawet jeżeli przedsiębiorca ulegnie wypadkowi przy pracy krótko po rozpoczęciu prowadzenia biznesu lub współpracy przy jej wykonywaniu, czyli przed upływem 90 dni ubezpieczenia, będzie miał prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru.

Przedsiębiorca, aby uzyskać prawo do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy powstałej w wyniku wypadku przy pracy nie musi podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Świadczenie w takim przypadku wypłacane jest bowiem z ubezpieczenia wypadkowego, któremu osoba prowadząca własną działalność pozarolniczą podlega obowiązkowo.

Dług odbiera prawa

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie otrzyma jednak przedsiębiorca, który w dniu wypadku jest zadłużony w ZUS z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Tak wynika z art. 6 ust. 2 ustawy wypadkowej. Świadczenia nie otrzyma do czasu spłaty całości zadłużenia i pod warunkiem, że prawo do niego nie ulegnie przedawnieniu. A termin przedawnienia to sześć miesięcy od ostatniego dnia niezdolności do pracy.

Gra na czas

Uregulowanie zadłużenia w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku spowoduje, że ZUS wypłaci zasiłek chorobowy od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem. Jeżeli natomiast ubezpieczony przekroczy ten termin, spowoduje to przedawnienie prawa do świadczeń wypadkowych. W takiej sytuacji ZUS może podjąć wypłatę należnych świadczeń jedynie na bieżąco, tj. począwszy od dnia spłaty zadłużenia.

Uznany wypadek

Jednak aby rozpocząć wypłatę świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, zdarzenie jakiemu uległ przedsiębiorca musi być uznane za wypadek przy prowadzeniu działalności. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, któremu uległa osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, dokonuje zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 8 ustawy wypadkowej ZUS w karcie wypadku.

Definicję wypadku zawiera art. 3 ust. 3 pkt 8 ustawy wypadkowej. Zgodnie z jego treścią, aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy prowadzeniu działalności gospodarczej, muszą zostać łącznie spełnione wszystkie cztery warunki wymienione w powołanym przepisie, tj.:

- nagłość zdarzenia,

- przyczyna zewnętrzna,

- wystąpienie urazu lub śmierci,

- zaistnienie wypadku podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem tej działalności.

Rozstrzygnięcie sprawy

Gdyby czytelnik w dniu wypadku podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, mógłby skorzystać z zasiłku chorobowego z tego właśnie ubezpieczenia, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – a więc odpowiednio, po upływie 90-dniowego okresu wyczekiwania na świadczenie, w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru zasiłku (lub 70 proc. – za czas pobytu w szpitalu). Ponieważ jednak do takiego ubezpieczenia nie przystąpił, oznacza to dla niego utratę prawa do znacznej części zasiłku.

Czytelnik opłacił całość zadłużenia 30 stycznia 2013 r., tj. po upływie sześciu miesięcy od dnia wypadku. Zatem ZUS wypłaci zasiłek chorobowy począwszy od dnia spłaty, tj. 30 stycznia do 8 lutego br., gdyż z tym dniem mija 182 dzień okresu zasiłkowego.

Wcześniejsze okresy choroby, mimo przedawnienia (od 26 czerwca do 19 października 2012 r. – 116 dni, od 7 listopada do 24 grudnia 2012 r. – 48 dni i od 22 do 29 stycznia 2013 r. – 8 dni) zostaną wliczone do okresu zasiłkowego, do którego czytelnik nabył prawo po opłaceniu całości zadłużenia.

Łącznie z 8 lutego 2013 r. wykorzystał on zatem 182-dniowy okres zasiłkowy. W związku z dalszą niezdolnością do pracy z powodu choroby – o czym świadczy przedstawione zwolnienie lekarskie ZUS ZLA do 20 lutego br. – czytelnik powinien wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie uprawnień do świadczenia rehabilitacyjnego. – pyta czytelnik.

>krótszy okres zasiłkowy

Mimo, że prawo do świadczeń przed datą uregulowania zaległości ulegnie przedawnieniu, to okres orzeczonej niezdolności do pracy z powodu choroby, za który prawo do zasiłku chorobowego uległo przedawnieniu z powodu występowania zadłużenia z tytułu składek na ubezpieczenie społeczne, podlega wliczeniu do okresu zasiłkowego oraz do okresu, podczas którego przysługuje świadczenie rehabilitacyjne. Dotyczy to zarówno niezdolności do pracy rozpoczętej w dniu wypadku, jak i powstałej w wyniku jego późniejszych następstw. -

Osoby prowadzące działalność pozarolniczą oraz osoby z nimi współpracujące, są z tego tytułu objęte obowiązkowo ubezpieczeniem wypadkowym. Tym samym znajdują się w gronie osób uprawnionych – zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 1 i 2 ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn. DzU z 2009 r. nr 167, poz. 1322 ze zm.; dalej ustawa wypadkowa) do zasiłku chorobowego i świadczenia rehabilitacyjnego, wypłacanych ze środków zgromadzonych na koncie funduszu ubezpieczenia wypadkowego.

Od pierwszego dnia

Prawo do zasiłku chorobowego z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej przysługuje niezależnie od okresu podlegania ubezpieczeniu wypadkowemu, tj. bez okresu wyczekiwania. Oznacza to, że nawet jeżeli przedsiębiorca ulegnie wypadkowi przy pracy krótko po rozpoczęciu prowadzenia biznesu lub współpracy przy jej wykonywaniu, czyli przed upływem 90 dni ubezpieczenia, będzie miał prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia wypadkowego w wysokości 100 proc. podstawy wymiaru.

Przedsiębiorca, aby uzyskać prawo do zasiłku chorobowego za okres niezdolności do pracy powstałej w wyniku wypadku przy pracy nie musi podlegać dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu. Świadczenie w takim przypadku wypłacane jest bowiem z ubezpieczenia wypadkowego, któremu osoba prowadząca własną działalność pozarolniczą podlega obowiązkowo.

Dług odbiera prawa

Świadczenia z ubezpieczenia wypadkowego nie otrzyma jednak przedsiębiorca, który w dniu wypadku jest zadłużony w ZUS z tytułu składek na ubezpieczenia społeczne na kwotę przekraczającą 6,60 zł. Tak wynika z art. 6 ust. 2 ustawy wypadkowej. Świadczenia nie otrzyma do czasu spłaty całości zadłużenia i pod warunkiem, że prawo do niego nie ulegnie przedawnieniu. A termin przedawnienia to sześć miesięcy od ostatniego dnia niezdolności do pracy.

Gra na czas

Uregulowanie zadłużenia w ciągu sześciu miesięcy od dnia wypadku spowoduje, że ZUS wypłaci zasiłek chorobowy od pierwszego dnia niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem. Jeżeli natomiast ubezpieczony przekroczy ten termin, spowoduje to przedawnienie prawa do świadczeń wypadkowych. W takiej sytuacji ZUS może podjąć wypłatę należnych świadczeń jedynie na bieżąco, tj. począwszy od dnia spłaty zadłużenia.

Uznany wypadek

Jednak aby rozpocząć wypłatę świadczeń z ubezpieczenia wypadkowego, zdarzenie jakiemu uległ przedsiębiorca musi być uznane za wypadek przy prowadzeniu działalności. Ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy, któremu uległa osoba prowadząca pozarolniczą działalność gospodarczą, dokonuje zgodnie z art. 5 ust. 1 pkt 8 ustawy wypadkowej ZUS w karcie wypadku.

Definicję wypadku zawiera art. 3 ust. 3 pkt 8 ustawy wypadkowej. Zgodnie z jego treścią, aby zdarzenie mogło być uznane za wypadek przy prowadzeniu działalności gospodarczej, muszą zostać łącznie spełnione wszystkie cztery warunki wymienione w powołanym przepisie, tj.:

- nagłość zdarzenia,

- przyczyna zewnętrzna,

- wystąpienie urazu lub śmierci,

- zaistnienie wypadku podczas wykonywania zwykłych czynności związanych z prowadzeniem tej działalności.

Rozstrzygnięcie sprawy

Gdyby czytelnik w dniu wypadku podlegał dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu, mógłby skorzystać z zasiłku chorobowego z tego właśnie ubezpieczenia, na zasadach określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa – a więc odpowiednio, po upływie 90-dniowego okresu wyczekiwania na świadczenie, w wysokości 80 proc. podstawy wymiaru zasiłku (lub 70 proc. – za czas pobytu w szpitalu). Ponieważ jednak do takiego ubezpieczenia nie przystąpił, oznacza to dla niego utratę prawa do znacznej części zasiłku.