Składka zdrowotna ZUS: kiedy szef zapłaci za leczenie pracownika

- Podejrzewam, że mój pracodawca nie opłaca za mnie składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. Kogo w takiej sytuacji należy poinformować? Czy w sytuacji braku składek mogę zostać obciążony kosztami wizyt u lekarza? Czy w przypadku wyjazdu wakacyjnego NFZ nie odmówi mi karty ubezpieczenia zdrowotnego?

– pyta czytelnik.

Pracodawca jako płatnik składek ma obowiązek przekazać do ZUS za pracowników, po upływie każdego miesiąca kalendarzowego, imienny raport miesięczny ZUS RCA. Robi to w terminie obowiązującym go do rozliczenia i opłacenia składek. Oprócz danych identyfikacyjnych zatrudnionego, takich jak nazwisko, pierwsze imię oraz identyfikator, wykazuje w nim w szczególności:

1) zestawienie należnych składek na ubezpieczenia społeczne w podziale na ubezpieczenia emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe, zawierające dane o:

- tytule ubezpieczenia,

- podstawie wymiaru składek,

- kwocie składki w podziale na należną od ubezpieczonego i płatnika składek oraz z innych źródeł finansowania,

2) podstawę wymiaru i kwo-tę składki na ubezpieczenie zdrowotne, z uwzględnieniem podziału na podmioty, które finansują składki.

Dane zawarte w przekazanym raporcie RCA pracodawca – stosownie do treści art. 41 ust. 8 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn. DzU z 2009 r. nr 205, poz. 1585 ze zm.; dalej ustawa o s.u.s.) ma obowiązek przekazać ubezpieczonemu w celu ich weryfikacji. Do końca 2011 r. były to informacje miesięczne.

Od 2012 r. jest to  obowiązek roczny, a płatnik musi wykazać dane w podziale na poszczególne miesiące. Pierwszą taką trzeba przekazać ubezpieczonym do 28 lutego 2013 r. (na piśmie lub za zgodą ubezpieczonego – w formie dokumentu elektronicznego). Obecnie miesięczną informację płatnik ma obowiązek wydać ubezpieczonemu tylko na jego żądanie.

Informacja ta może mieć postać raportu ZUS RMUA albo inną formę pisemną. Zawsze jednak, oprócz danych wykazanych w raporcie RCA, powinna zawierać datę jej sporządzenia oraz podpis płatnika składek lub osoby przez niego upoważnionej.

Jeśli ubezpieczony uważa, że dane przekazane mu w takiej informacji są niezgodne ze stanem faktycznym, może zgłosić (na piśmie lub do protokołu) do płatnika składek wniosek o sprostowanie danych, które zawarł on w imiennym raporcie miesięcznym RCA. Ma na to trzy miesiące od otrzymania informacji. O tym fakcie ubezpieczony powinien poinformować ZUS. Jeżeli płatnik nie uwzględni reklamacji w ciągu miesiąca od daty jej złożenia, na wniosek ubezpieczonego ZUS przeprowadza postępowanie wyjaśniające i wydaje decyzję.

Czego nie ma w raporcie

Dla pracowników podstawę wymiaru składek stanowi przychód w rozumieniu przepisów ustawy z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (tekst jedn. DzU z 2012 r., poz. 361 ze zm.), jaki osiąga on z tytułu zatrudnienia. Wyłączone są z niej ściśle określone świadczenia – tj. wynagrodzenie za czas choroby z art. 92 kodeksu pracy, zasiłki z ubezpieczenia społecznego oraz przychody wskazane jako wolne od składek w rozporządzeniu ministra pracy i polityki socjalnej z 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (DzU nr 161, poz. 1106 ze zm.).

Pracodawca ma obowiązek opłacić w danym miesiącu składki od wynagrodzenia, które pracownik otrzymał w poprzednim miesiącu. Oznacza to, że jeśli w danym miesiącu zatrudniony nie otrzymał żadnych oskładkowanych składników wynagrodzenia, to za ten miesiąc firma nie opłaca za niego ani składek na ubezpieczenia społeczne, ani zdrowotne. Musi natomiast przekazać za niego raport RCA, z którego będzie wynikało, że zarówno podstawa wymiaru składek, jak i ich wysokość, jest zerowa.

Taki zerowy raport może się więc okazać prawidłowy, jeśli pracownik w danym miesiącu nie otrzymał wynagrodzenia albo otrzymał tylko takie składniki, od których nie odprowadza się składek.

Jeśli jednak pracownik osiągnie przychód podlegający oskładkowaniu, a mimo to szef nie rozliczy i nie dokona opłat w obowiązującym go terminie (np. do 15. dnia następnego miesiąca), to na koncie płatnika powstaje zaległość. Musi on ją uregulować wraz z odsetkami za zwłokę.

Najpierw pytanie

Gdy pracodawca nie opłaca składek za pracownika, zatrudniony w pierwszej kolejności powinien skierować do niego pytanie o przyczynę takiej sytuacji. Jeżeli nie przyniesie to pozytywnych rezultatów, zwraca się w tej sprawie do ZUS.

Pracownik może tak postąpić nawet wtedy, gdy firma nie opłaciła za niego składek tylko za jeden miesiąc.

Ubezpieczony, który w ciągu trzech miesięcy od upływu terminu opłacenia składek stwierdzi, że nie zostały one opłacone, może wystąpić do ZUS o udzielenie informacji, czy podjął on działania zmierzające do ściągnięcia zaległości (art. 40 ust. 1a ustawy o s.u.s.). ZUS musi wówczas poinformować, jakie kroki podjął w celu dochodzenia zaległych składek.

Nadal w gronie uprawnionych

Fakt, że firma nie opłaciła składek za pracownika nie powoduje, że w okresie, za który nie ma opłat, nie jest on objęty ubezpieczeniami społecznymi czy zdrowotnym.

Jak wynika z art. 13 ustawy o s.u.s., pracownicy podlegają obowiązkowo ubezpieczeniom społecznych od dnia nawiązania do dnia ustania stosunku pracy. Tak samo jest z ubezpieczeniem zdrowotnym.

Jak bowiem wskazuje art. 69 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. DzU z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.; dalej ustawa zdrowotna), obowiązek tego ubezpieczenia powstaje i wygasa w terminach określonych w przepisach o ubezpieczeniach społecznych.

Oznacza to, że pracownik tak długo podlega ubezpieczeniom, jak długo trwa nawiązany przez niego stosunek pracy. Nie zmieni tego fakt niewypłacenia mu wynagrodzenia, czy nieopłacenia za niego składek.

W konsekwencji przez cały ten okres ma prawo do korzystania ze świadczeń medycznych tak jak każdy inny ubezpieczony. Zachowuje to prawo jeszcze przez 30 dni po zakończeniu stosunku pracy.

Jak udokumentować prawo

Warunki udzielania i zakres świadczeń objętych ubezpieczeniem zdrowotnym określają przepisy ustawy zdrowotnej. Jej art. 49 ust. 1 przewiduje, że dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej jest karta ubezpieczenia zdrowotnego. Ponieważ dotychczas ubezpieczeni nie otrzymali tych kart, do czasu ich wydania dowodem ubezpieczenia zdrowotnego jest każdy dokument, który potwierdza uprawnienie do świadczeń opieki zdrowotnej.

W szczególności może to być dowód opłacania składek zdrowotnych (art. 240 ust. 1 ustawy zdrowotnej). Może to być albo raport RMUA (lub informacja sporządzana na innym druku, ale zawierająca te same dane), albo kopia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego z aktualnym potwierdzeniem płatnika składek, albo poświadczona pieczątką legitymacja ubezpieczeniowa, albo dowód opłacenia składki (w przypadku osób opłacających składki na własne ubezpieczenie zdrowotne; np. przedsiębiorców, osób wykonujących wolny zawód).

Jeżeli ubezpieczony nie może udokumentować w powyższy sposób przysługującego mu prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego, to może – w trybie art. 217 kodeksu postępowania administracyjnego – wystąpić do ZUS o wydanie zaświadczenia potwierdzającego to prawo, na podstawie posiadanych dokumentów ubezpieczeniowych. ZUS powinien w nim potwierdzić fakt zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz opłacania składek na to ubezpieczenie. Zaświadczenie ma wydać bez zbędnej zwłoki, najpóźniej w ciągu siedmiu dni.

EKUZ bez przeszkód

W przypadku wyjazdu za granicę do kraju UE/EFTA pracownik może ubiegać się o europejską kartę ubezpieczenia zdrowotnego (EKUZ). Potwierdza ona prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych niezbędnych w czasie pobytu w innym państwie członkowskim UE/EFTA na koszt instytucji, która wystawiła ten dokument i w której dana osoba jest ubezpieczona. Narodowy Fundusz Zdrowia nie może odmówić pracownikowi wydania EKUZ, powołując się na to, że pracodawca nie opłacił za niego składek zdrowotnych.

Pracownik oczywiście nie może zostać obciążony ani kosztami usług uzyskanych w Polsce, ani za granicą. Do ich uregulowania może jednak zostać pociągnięty pracodawca.

Na ryzyko i koszt firmy

Nieopłacenie składki zdrowotnej może być dla płatnika bardzo kosztowne. Po pierwsze, stosownie do art. 98 ustawy o s.u.s. ”kto jako płatnik składek albo osoba obowiązana do działania w imieniu płatnika nie dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne w przewidzianym przepisami terminie, podlega karze grzywny do 5000 złotych”. Dodatkowo pracownik albo ZUS może złożyć zawiadomienie o popełnieniu przestępstwa do prokuratury lub policji.

Za nieopłacenie składek zdrowotnych pracodawca, oprócz tego, że musi je uregulować wraz odsetkami za zwłokę, może też zostać obciążony przez NFZ kosztami udzielonych świadczeń medycznych. Jak wynika z art. 50 ust. 5 ustawy zdrowotnej, w razie nieodprowadzenia przez zobowiązanego płatnika przez okres dłuższy niż miesiąc składki na ubezpieczenie zdrowotne za ubezpieczonego, fundusz obciąża go poniesionymi kosztami świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych ubezpieczonemu.