Można bronić się przed skutkami kontroli NFZ

Narodowy Fundusz Zdrowia jest uprawniony do kontrolowania organizacji i sposobu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez świadczeniodawców (podmioty lecznicze i prowadzących praktyki zawodowe: lekarzy, pielęgniarki i położne), którzy zawarli z nim umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – w zakresie działalności finansowanej ze środków publicznych.

Po zakończeniu kontroli, stan faktyczny ustalony w jej trakcie jest opisywany w protokole kontroli. Jest to istotny dokument, bo twierdzenia w nim zawarte stanowią podstawę do oceny kontrolowanej działalności, a przez to uzasadniają – w razie wykrycia nieścisłości – nałożenie na świadczeniodawcę sankcji. Są nimi: żądanie zapłaty kary umownej, żądanie zwrotu nienależnego świadczenia oraz rozwiązanie umowy zawartej z NFZ.

Protokół kontroli zawiera ustalenia dokonane przez kontrolerów w postępowaniu kontrolnym. Jego analiza powinna umożliwiać określenie, czy zachowanie świadczeniodawcy jest zgodne z przepisami prawa oraz postanowieniami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (m.in. w zakresie: harmonogramu świadczenia usług, wyposażenia pomieszczeń, prowadzenia list osób oczekujących czy spełniania obowiązku informacyjnego).

Protokół kontroli nie zawiera żadnych wniosków co do prawidłowego wykonywania zobowiązań przez świadczeniodawcę, a w konsekwencji również nie określa kar za naruszenie obowiązków. Elementy te występują na dalszym etapie postępowania kontrolnego – w wystąpieniu pokontrolnym, które jest przygotowywane na podstawie treści protokołu kontroli.

Zgodnie z zaleceniami Prezesa NFZ protokół kontroli powinien być sporządzony w sposób uporządkowany, zwięzły i przejrzysty, a ustalenia kontroli w nim wskazane muszą być przedstawione precyzyjnie i logicznie oraz udokumentowane rzetelnymi, stosownymi i racjonalnymi dowodami – w sposób zapewniający niepodważalność ustaleń kontroli. Należy go przedstawić do podpisania osobie uprawnionej do reprezentacji (kierownikowi) świadczeniodawcy najpóźniej ostatniego dnia wskazanego w upoważnieniu do przeprowadzenia kontroli – późniejsze przedstawienie do podpisu jest bezskuteczne, co umożliwia świadczeniodawcy uchylenie się od skutków przeprowadzonej kontroli.

Świadczeniodawca ma trzy możliwości związane z podpisaniem protokołu. Może on:

1.

Podpisać otrzymany protokół – w ciągu siedmiu dni od dnia jego otrzymania. Decyzja ta oznacza, że świadczeniodawca zgadza się ze stanem faktycznym opisanym w protokole kontroli i nie zgłasza żadnych zastrzeżeń co do jego treści. Innymi słowy podpisanie protokołu stanowi potwierdzenie przez świadczeniodawcę, że stan faktyczny w nim wskazany jest zgodny z rzeczywistością.

2.

Zgłosić zastrzeżenia do protokołu (w terminie siedmiu dni od dnia jego otrzymania) i powstrzymać się od jego podpisania do czasu rozpatrzenia zastrzeżeń. Należy je zgłosić, gdy – w ocenie świadczeniodawcy – ustalony przez kontrolerów, a opisany w protokole stan faktyczny jest niezgodny z rzeczywistością. Zastrzeżenia są analizowane przez kontrolera, który albo je uwzględnia, albo oddala – w ciągu 14 dni od ich otrzymania.

3.