Przerwa w chorobie czy zwolnieniu – to bardzo istotne

Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy bez względu na rodzaj choroby będącej ich powodem, oraz okresy zrównane z okresami niezdolności do pracy. Są to sytuacje, kiedy wykonywanie pracy jest niemożliwe z trzech innych przyczyn:

- decyzji właściwego organu, wydanej na podstawie przepisów o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.

ZAKAZ PRACY

Inspektor sanitarny może – w drodze decyzji administracyjnej z rygorem natychmiastowej wykonalności – nakazać osobie podejrzanej o zakażenie lub chorobę zakaźną powstrzymanie się od wykonywania prac lub przebywania w miejscach publicznych (art. 33 ust. 1 i 3 ustawy z 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;  DzU nr 234, poz. 1570 ze zm.).

W razie rozpoznania zakażenia lub zachorowania na chorobę zakaźną inspektor uprawniony jest również do nakazania poddania się leczeniu, hospitalizacji, izolacji czy kwarantannie).

- przebywania w stacjonarnym zakładzie lecznictwa odwykowego w celu leczenia uzależnienia alkoholowego lub w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej w celu leczenia uzależnienia od środków odurzających lub substancji psychotropowych oraz

- poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla dawców komórek, tkanek i narządów.

Licznik bije

Do okresu zasiłkowego wlicza się okresy orzeczonej niezdolności do pracy, za które przysługuje wynagrodzenie i zasiłek chorobowy, a także te, w których pracownik nie ma prawa do tych świadczeń z przyczyn określonych w art. 14 – 17 ustawy zasiłkowej. Chodzi więc np. o te przypadające na czas niezdolności do pracy:

- spowodowanej popełnieniem przez ubezpieczonego umyślnego przestępstwa lub wykroczenia,

- powstałej w wyniku nadużycia alkoholu (brak prawa do świadczenia za pierwsze pięć dni zwolnienia),

- wskazanej w sfałszowanym zaświadczeniu,

- w trakcie której ubezpieczony podjął pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem.

Z powyższego jasno wynika zatem, że doliczyć trzeba cały okres niezdolności do pracy wywołanej tą samą chorobą, nawet jeśli zasiłek był wypłacony jedynie za część tego okresu lub chorobowe świadczenie było niższe (bo np. ubezpieczony zwlekał z przedstawieniem zwolnienia i w konsekwencji otrzymał zasiłek obniżony o 25 proc., czy też absencja była następstwem nadużycia alkoholu, co skutkowało pozbawieniem prawa do zasiłku za pierwsze 5 dni niedyspozycji).

Do okresu zasiłkowego dolicza się również okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony nie miał prawa do zasiłku z powodu wyczerpania okresu zasiłkowego. Wynika to pośrednio z uchwały Sądu Najwyższego z 2 września 2009 r. (II UZP 7/09), w której SN uznał, że przerwę między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy liczy się od zakończenia niezdolności do pracy w znaczeniu medycznym, choćby trwała dłużej niż 182 dni (270 dni), czyli dłużej niż okres zasiłkowy.

Ta sama, czy nie

Do kolejnego okresu zasiłkowego należy doliczać okresy niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby, które zakończyły się w okresie krótszym niż 60 dni licząc od dnia powstania kolejnej niezdolności. Takie wnioski płyną z uchwały SN z 2 września 2009 r. (II UZP 7/09).

Pojęcia „ta sama choroba” użytego w art. 9 ust. 1 i 2 ustawy zasiłkowej nie należy odnosić do tych samych numerów statystycznych chorób. Nie chodzi bowiem o identyczne objawy odpowiadające numerom statystycznym, lecz o opis stanu klinicznego konkretnego układu lub narządu, który – choć daje różne objawy podpadające pod różne numery statystyczne – stanowi tę samą chorobę, skoro dotyczy tego samego narządu lub układu (wyrok SN z 6 listopad 2008 r., II UK 86/08).

W uzasadnieniu tego wyroku SN podkreślił, że sumowanie następujących po sobie w krótkich odstępach czasu okresów niezdolności do pracy z powodu tej samej choroby ma na celu oddzielenie stanów przemijających od ustabilizowanych. Podkreślił, że w przypadkach, gdy ten sam proces chorobowy czyni pracownika wielokrotnie niezdolnym do pracy w dość krótkich odstępach czasu, uzasadnione jest przypuszczenie, że wpływ stanu zdrowia na zdolność do pracy nie ma charakteru czasowego (przemijającego).

W związku z tym niewłaściwe byłoby w takich sytuacjach rozpoczynanie biegu okresu zasiłkowego z każdą taką niezdolnością od nowa. Takie działanie pozwalałoby bowiem na przebywanie na zasiłku bez końca, mimo że w rzeczywistości stan zdrowia kwalifikowałby pracownika do renty z tytułu niezdolności do pracy.

Litera „A” ma znaczenie

Aby mieć pewność, czy dane zwolnienie zaliczyć do starego okresu zasiłkowego, czy też otwiera ono nowy limit, koniecznie trzeba sprawdzić kod literowy na druku ZUS ZLA. Jeśli widnieje kod A, to oznacza, że niezdolność do pracy powstała po przerwie nieprzekraczającej 60 dni, i została spowodowana tą samą chorobą, która była przyczyną poprzedniej niezdolności >patrz ramka „Jak obliczyć okres zasiłkowy”. Gdy takiego kodu nie ma, okres zasiłkowy jest liczony na nowo.

Nie zawsze jednak brak tego kodu przesądza, że pracownikowi dokucza inna choroba. Wystarczy, że lekarz popełni błąd lub nie będzie miał informacji (jeśli poprzednia wizyta odbyła się u innego specjalisty w innej przychodni), że przyczyną niezdolności jest ta sama jednostka chorobowa co poprzednio. Pracodawca czy zleceniodawca nie ma możliwości zweryfikowania tej informacji, bo na kopii blankietu nie znajdzie numeru statystycznego choroby powodującej niezdolność do pracy zatrudnionego. Numer ten wpisuje się tylko na oryginale zwolnienia, który przekazywany jest do ZUS, i w kopii pozostawianej w dokumentacji medycznej.

Aby mieć pewność, że niezdolność do pracy wynika z innego schorzenia, płatnik może zwrócić się z prośbą o wyjaśnienie do lekarza, który wystawił zarówno obecne, jak i poprzednie zwolnienie. Jeśli jest to inny medyk, informacji udzieli mu ZUS. Warto pamiętać o tej możliwości, ponieważ niezweryfikowanie takich danych może płatnika drogo kosztować, jeśli okaże się, że niezasadnie otwierając nowy okres zasiłkowy nadpłaci zasiłek (dokona wypłaty ponad limit 182 lub 270 dni), który potem będzie musiał zwrócić ZUS z odsetkami.

Przykład

Pan Jan był niezdolny do pracy od stycznia do października. Kolejne okresy absencji i sposób liczenia okresu zasiłkowego przedstawia tabelka.

Uwaga na wyjątki

Czasami, mimo że przerwa w okresach orzeczonych w zwolnieniach lekarskich jest dłuższa niż 60 dni, niezdolność przed przerwą i po przerwie trzeba wliczyć do jednego okresu zasiłkowego. Nowy okres zasiłkowy powstaje bowiem w razie przerwy w niezdolności do pracy spowodowanej tą samą przyczyną, wynoszącej ponad 60 dni. Musi to być jednak przerwa w niezdolności do pracy, a nie przerwa w przedkładaniu zwolnień lekarskich.

W razie wątpliwości, czy w okresie przerwy wynoszącej ponad 60 dni ubezpieczony odzyskał zdolność do pracy, pracodawca może wystąpić o opinię do lekarza leczącego. Gdy ten stwierdzi, że ubezpieczony również w okresie przerwy był niezdolny do pracy, nie powstaje prawo do nowego okresu zasiłkowego. W konsekwencji, mimo przerwy w zwolnieniach wynoszącej ponad 60 dni, okresy orzeczonej niezdolności do pracy przed i po przerwie powinny być wliczone do jednego okresu zasiłkowego.

Liczymy od nowa

Do okresu zasiłkowego należy wliczać wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, bez względu na rodzaj choroby będącej ich podstawą czy okresy zrównane z okresami niezdolności do pracy. Jednak ta reguła ma zastosowanie tylko wtedy, gdy między poszczególnymi okresami niezdolności do pracy nie ma ani jednego dnia przerwy, w którym ubezpieczony był zdolny do pracy. Inna choroba powoduje bowiem rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego.

Zatem nowy okres zasiłkowy rozpoczyna się także po minimum jednodniowej przerwie, jeśli kolejna niezdolność do pracy jest spowodowana inną chorobą niż powodująca poprzednią niedyspozycję. Tak samo będzie po wyczerpaniu pełnego okresu zasiłkowego. Gdy po nawet krótkotrwałym (np. tygodniowym) powrocie do pracy podwładny ponownie jest niezdolny do pracy, ale z powodu innej choroby, to należy otworzyć mu nowy okres zasiłkowy.

Przykład

Pani Zofia choruje na cukrzycę. Jednym z powikłań występujących przy tym schorzeniu są owrzodzenia nóg. Tego typu dolegliwość była przyczyną jej dwumiesięcznego zwolnienia.

Po wykurowaniu pani Zofia pracowała tylko dwa dni. Zachorowała na grypę. Mimo że między dwoma zwolnieniami była tak krótka przerwa, to grypowe zwolnienie zapoczątkowało nowy okres zasiłkowy.

W razie każdej niezdolności do pracy powstaje prawo do nowego okresu zasiłkowego. O tym, czy będzie to pierwszy dzień okresu zasiłkowego czy kolejny, decyduje rodzaj choroby. W razie tej samej choroby istotny jest natomiast wymiar przerwy między obiema niezdolnościami.

Przerwa pomiędzy okresami niezdolności do pracy dłuższa niż 60 dni bezwzględnie oznacza rozpoczęcie nowego okresu zasiłkowego. Bez znaczenia jest to, czy kolejna niedyspozycja występująca po przerwie wynoszącej minimum 61 dni spowodowana jest „taką samą” chorobą, czy nie.