Kontrola z NFZ: Wyjaśnienia przedsiębiorcy ułatwią inspektorom pracę

Świadczeniodawca jest zobowiązany udostępnić do wglądu pomieszczenia, sprzęt i dokumenty. Może on składać oświadczenia, które kontroler ma obowiązek przyjąć, jeśli dotyczą przedmiotu kontroli.

Kontrolerzy NFZ ustalają stan faktyczny, zbierając dowody, którymi są dokumenty, zestawienia, analizy, a także ustne i pisemne wyjaśnienia świadczeniodawcy lub jego pracowników. Kontroler może się domagać ustnych lub pisemnych wyjaśnień i informacji od kierownika placówki oraz innych pracowników. W tym celu sporządzane są protokoły np. odebrania wyjaśnień ustnych, oględzin. Powinny one zostać utrwalone przez kontrolera na piśmie i podpisane przez osobę, która je złożyła, oraz kontrolera. Są one załączane do akt kontroli. Akta służą wyłącznie do użytku służbowego, jednak kierownik kontrolowanego podmiotu ma prawo żądać wglądu do nich i sporządzania odpisów na każdym etapie postępowania.

W razie stwierdzenia w toku kontroli nieprawidłowości kontroler jest zobowiązany uzyskać wyjaśnienia na temat okoliczności i przyczyn ich powstania od osób bezpośrednio odpowiedzialnych za ich powstanie lub od kierowników komórek organizacyjnych, w których je stwierdzono. W miarę możliwości warto usuwać skutki nieprawidłowości w trakcie kontroli, co powinno pozytywnie wpływać na oceny w wystąpieniu pokontrolnym.

Ustalenia w protokole

Z przebiegu kontroli sporządza się protokół, zawierający poczynione ustalenia, stanowiący później podstawę wystąpienia pokontrolnego. Dopiero w wystąpieniu pokontrolnym zawarte mogą być zalecenia pokontrolne i ewentualne sankcje związane ze stwierdzonymi nieprawidłowościami.

W protokole powinien się znajdować zwięzły opis stwierdzonego podczas kontroli stanu faktycznego, podstawy prawne dotyczące ustaleń oraz stwierdzone nieprawidłowości. Protokół powinien być rzetelny i obiektywny, nie powinien zawierać oceny działalności świadczeniodawcy – ta zawarta jest z reguły dopiero w wystąpieniu pokontrolnym. Ustalenia protokołu kontroli powinny być poparte zebranymi przez kontrolerów dowodami. Protokół sporządzony w dwóch egzemplarzach podpisują kontrolerzy, a następnie oba egzemplarze przedkładane są do podpisu kierownikowi kontrolowanej placówki medycznej.

Stwierdzenie nieprawdziwych informacji w protokole powinno skutkować odmową podpisania protokołu i zgłoszeniem zastrzeżeń. Kontroler ma obowiązek je rozpatrzyć w terminie 14 dni. W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń kontroler przekazuje kierownikowi stanowisko na piśmie. Brak poinformowania świadczeniodawcy o nieuwzględnieniu zastrzeżeń stanowi podstawę do uznania, że zastrzeżenia zostały uwzględnione.

Odmowa podpisania

Świadczeniodawca ma prawo odmówić podpisania protokołu i wyjaśnić przyczyny odmowy. O odmowie podpisania protokołu kontroler czyni wzmiankę w jego treści. Odmowa podpisania protokołu nie jest przeszkodą w realizacji ustaleń kontroli.

Można podpisać protokół i złożyć do niego zastrzeżenia na piśmie w ciągu siedmiu dni od dnia jego otrzymania, które są rozpatrywane przez kontrolerów.

Podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń sporządza wystąpienie pokontrolne, które jest dokumentem zawierającym oceny kontrolowanej działalności wynikające z ustaleń opisanych w protokole, a w razie stwierdzenia nieprawidłowości także uwagi i zalecenia w sprawie ich usunięcia.

Każda ocena i uwaga zamieszczona w wystąpieniu pokontrolnym musi być uzasadniona wskazaniem odpowiednich faktów opisanych w protokole, które z kolei muszą być udokumentowane dowodami zamieszczonymi w aktach kontroli. Wystąpienie pokontrolne jest głównym celem i wynikiem kontroli.

W wystąpieniu pokontrolnym zamieszcza się określenie wymiaru finansowego stwierdzonych nieprawidłowości oraz zalecenia pokontrolne.

Zgodnie z postanowieniami umowy NFZ, określając skutki kontroli, stosuje przepisy rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (DzU z 2008 r. nr 81 poz. 484), które zawierają przepisy regulujące: tematykę rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy, zasady nakładania i wysokość kar umownych oraz przepisy zobowiązujące świadczeniodawcę do zwrotu środków finansowych w przypadku stwierdzenia przekazania świadczeniodawcy nienależnych środków finansowych.

Zakwestionowanie kar i obowiązku zwrotu nienależnych środków wymaga wykazania naruszenia przepisów przez NFZ albo przedstawienia dowodów, że NFZ nieprawidłowo ustalił stan faktyczny, na podstawie którego ustalono konsekwencje finansowe.

Co w wystąpieniu

W części końcowej wystąpienie powinno zawierać: podstawę prawną zobowiązującą adresata wystąpienia do przekazania NFZ, w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni, informacji o sposobie wykorzystania uwag i wykonania zaleceń oraz o podjętych działaniach na rzecz ich realizacji lub przyczynach niepodjęcia takich działań, pouczenie o przysługującym adresatowi prawie zgłoszenia, w terminie siedmiu dni od daty otrzymania wystąpienia, umotywowanych zastrzeżeń w sprawie zawartych w nich ocen uwag i wniosków – do dyrektora właściwej jednostki organizacyjnej NFZ, pouczenie, iż w razie zgłoszenia zastrzeżeń termin nadesłania informacji, o której mowa w art. 64 ust. 9 ustawy, liczy się od dnia otrzymania informacji o sposobie i wyniku rozpatrzenia zastrzeżeń.

Zgodnie z art. 64 ust. 8 uśoz świadczeniodawca może w terminie siedmiu dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego zgłosić zastrzeżenia podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych. Zastrzeżenia rozpatruje się w terminie 14 dni. W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń niezwłocznie informuje się ?o tym świadczeniodawcę.

W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego zgłoszonych przez świadczeniodawcę przysługuje mu zażalenie na czynności dyrektora wojewódzkiego oddziału Funduszu.

Złożenie zażalenia wstrzymuje możliwość potrącenia przez NFZ należności wynikających z postępowania kontrolnego z bieżącymi należnościami z tytułu udzielonych świadczeń.